Siêu âm can thiệp quản lý đau: can thiệp vùng cổ tay và bàn tay (Phần 2)

NGÓN TAY CÒ SÚNG (TRIGGER FINGER)

Giới thiệu

Ngón tay cò xúng được biết là viêm bao gân hẹp gây mất cân xứng gấp và duỗi các ngón tay kèm theo đau mặt gan quanh các khớp bàn ngón (MCP). Những triệu chứng này có nguồn gốc từ gân gấp bởi vì gân này trượt thông qua hệ thống ròng rọc bàn / ngón tay. Tình trạng này thường liên quan đến dày hệ thống ròng rọc và gây kẹt thứ phát gân này tại ròng rọc dạng vòng 1 (A1). Đau xảy ra khi gân gấp viêm bị kẹt cơ học trước bao gân thường gây lock ngón trong tư thế gấp.

Hình. 7.13 Ròng rọc dạng vòng (A1–A5) và dạng chữ thập (C1–C3). Đầu gần của A1 tại mức xương bàn ngón phần xa. (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)

Hai gân gấp chung sâu ngón tay (FDP) và gân gấp chung nông ngón tay (FDS) đi xuống bám vào mặt gan của ngón tay xuyên qua hệ thống mạc ròng rọc, hệ thống này cho phép các gân này trượt ra sau hoặc ra trước. Gân FDP bám vào nền của đốt xa ở các ngón 2–5 và hoặt động gấp các ngón xa (Hình. 7.13). Gân FDS bám vào thân của các đốt giữa ngón 2–5 và hoạt động gấp các đốt giữa tại khớp liên đốt gần và gấp các đốt gần tại khớp bàn ngón. Tại khớp bàn ngón có hệ thống mạc ròng rọc dạng vòng số 1 (A1).

Lựa Chọn Bệnh Nhân

Những bệnh nhân này thường có tiền sử biểu hiện lock hoặc giữ ngón tay bị tác động ở tư thế gấp, và có thể gây đau ở mặt gan của khớp bán ngón. Đau có thể lan đến đỉnh của ngón bị tác động hoặc xuống lòng bàn tay. Khám độ dày của hệ thống gân ròng rọc này ngay dưới khớp bàn ngón. Yêu cầu bệnh nhân gấp và duỗi các ngón tay để cảm nhận sự mất cân đối trong vận động hoặc để tạo ra các triệu chứng của khóa ngón tay. Siêu âm có thể được sử dụng để chỉ ra dày mạc ròng rọc giảm âm và nốt ở gân. Trong lúc siêu âm, yêu cầu bệnh nhân gấp và duỗi các ngón để phát hiện các bất thường động học. Những trường hợp có mức độ các triệu chứng khóa ngón cao thì trên trên siêu âm sẽ có dày gân và hệ thống mạc ròng rọc nhiều hơn.

Hình. 7.14 Mặt cắt trục dài của ngón tay. (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)

Các Mặt Cắt Siêu Âm

Tư thế: Lòng bàn tay ngữa và phần còn lại đặt thoải mái trên bàn

Đầu dò: High-frequency linear array transducer (10 MHz+); Hockey stick probe được ưu tiên.

Mặt cắt 1: Trên khớp bàn ngón theo trục dọc

Ròng rọc A1 (Mũi tên vàng) nằm ở nông và trước khớp này. Đầu xương bàn ngón (MC) là tăng âm và đốt gần (PP) ở dưới (Hình. 7.14). Các gân gấp chung sâu ngón tay (FDP) và gấp chung nông ngón tay (FDS) nằm trên các đốt ngón tay và từ nông đến sâu, tương ứng. Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series.

Mặt cắt 2: Xoay đầu dò để tập trung vào ròng rọc A1 trong trục ngắn

Gân gấp chung nông ngón tay (FDS) và gân gấp chung sâu ngón tay (FDP) và đầu xương bàn ngón (MC) được quan sát thấy trong mặt cắt này (Hình. 7.15). Năm trên gân FDS là bao gân (đánh dấu bằng ∗). Sử dụng doppler để tìm các động mạch ngón tay (A). Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series.

Hình. 7.15 Mặt cắt trục ngắn qua ròng rọc A1. (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)

Thủ thuật

Kim: 25G 0.5 inch needle

Các thuốc: 1 mL gây tê tại chỗ (0.25% plain bupivacaine)

0.5 mL steroid (depomedrol)

Trong mặt cắt trục ngắn, ròng rọc A1 nằm trên gân gấp chung nông ngón tay (FDS) và gân gấp chung sâu ngón tay (FDP). Đầu dò được đưa vào trung tâm ngay đúng trên các gân FDS, FDP, và xương bàn ngón. Sử dụng cách tiêm ngoài mặt phẳng và dốc kim, đặt kim (mũi tên đỏ) cạnh đầu dò và đích hướng đến điểm giữa của đầu dò (Hình. 7.16). Tránh các động mạch ngón tay (A). Khi quan sát thấy chấm tăng âm tại đích (đầu kim được đánh dấu bằng đầu mũi tên), thì bắt đầu bơm thuốc. Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series.

Hình. 7.16 Tiêm ngoài mặt phẳng đối với ngón tay cò xúng. (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)

Clinical Pearls

Xác định các động mạch ngón tay và dây thần kinh để tránh chọc vào.

Gấp và duỗi ngón tay bệnh nhân để giúp xác định nốt ở gân.

Ròng rọc A1 bệnh lý sẽ biểu hiện giảm âm.

Rút kim lùi lại nhẹ nếu có trở kháng để tránh tiêm vào các gân này.

Literature Review

Tiêm ngón tay cò súng trong bao gân dưới hướng dẫn siêu âm đã được chỉ ra là tạo ra hiệu quả giảm đau và cải thiện chức năng. Các nghiên cứu chỉ ra rằng, kết hợp corticosteroid và lidocaine cải thiện đau tốt hơn tại 1- và 4-tuần theo dõi so với chỉ tiêm gây tê tại chỗ đơn thuần. Đánh giá trên siêu âm tại 1 tháng sau tiêm steroid chỉ ra rằng giảm độ dày của ròng rọc A1 và các gân gấp. Ngoài ra, độ chính xác của tiêm dưới siêu âm làm giảm các nguy cơ tổn thương hoặc vỡ gân. Gần đây, thành công trong việc kiểm soát đau và cải thiện chức năng vận động đã đạt được bằng tiêm corticosteroid kèm hyaluronic acid sau 10–15 ngày theo dõi, điều này giúp căng hệ thống ròng tọc và cải thiện độ trượt.

KHỚP BÀN NGÓN – CỔ TAY

Giới thiệu

Khớp bàn ngón – cổ tay (CMC) 1 là một khớp hình yên xe tạo ra sự ổn định và cho phép vận động ngón cái theo nhiều mặt phẳng. Khe khớp được tạo bởi chõm xương bàn ngón và xương thang (Hình. 7.17). Nguyên nhân gây đau chính tại vị trí này thường là do bệnh lý thoái hóa và mất ổn định khớp.

Ngón cái gồm đốt xa và đốt gần được liên kết với xương bàn ngón 1. Trên xương bàn ngón 1 là xương thang. Sự kết hợp này tạo ra khớp CMC. Các vận động của khớp này gồm gấp/duỗi và dạng/khép. Khi kết hợp giữa gấp và dạng cho phép đối chiếu. Sự kết hợp giữa duỗi và khép cho phép đưa ngón cái trở vể lại ban đầu.

Lựa Chọn Bệnh Nhân

Cân nhắc bệnh lý khớp CMC 1 khi đau xuất hiện tăng lên khi thực hiện các vận động ngón cái đặc biệt là khi vặn hoặc ấn vào ngón. Ngoài ra, có thể gặp yếu hặc giảm vận động ngón cái.

Thực hiện test kích thích (grind test) bằng cách ép ngón cái và xoay khớp CMC hoặc test nâng ngón (lever test) bằng cách giữ vào nền của xương bàn ngón bằng ngón chỏ và ngón cái của người làm, sau đó nâng khớp CMC về phía quay và phía trụ (Hình. 7.18).

Hình. 7.17 (a) Khớp bàn ngón – cổ tay 1 (CMC) được tạo nên giữa xương bàn ngón 1 và xương thang. (b) Hình ảnh thoái hóa khớp bàn ngón – cổ tay 1.

Hình. 7.18 Grind and lever test. (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)

Khi nghe tiếng lạo xạo hoặc đau rõ là gợi ý đến bệnh lý. Phim xquang có thể chỉ ra các thay đổi thoái hóa. Siêu âm có thể chỉ ra các thay đổi thoái hóa gồm gai xương, mất khe khớp, dày màng hoạt dịch, hoặc tràn dịch khớp. Tiêm được chỉ định khi đau hoặc yếu gây cản trở chức năng.

Mặt Cắt Siêu Âm

Tư thế: Mặt ngón cái hướng lên ở tư thế trung gian và phần còn lại đặt thoải mái trên bàn

Đầu dò: High-frequency linear array transducer (10 MHz+), Hockey stick probe ưu tiên

Đặt đầu dò trục dọc trên ngón cái để xác định xương bàn ngón 1 và xương thuyền (Hình. 7.19). Gân cơ dạng dài ngón cái và cơ duỗi ngắn ngón cái có thể thấy bởi vì chúng chạy trên khớp CMC 1. Khe khớp sẽ thấy giữa xương thang và xương bàn ngón 1. Đánh giá các bất thường xương khớp. Xác định vị trí của động mạch quay trước khi tiêm. Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series.

Thủ thuật

Kim: 25G 1.5 inch needle

Thuốc: 1 mL gây tê tại chỗ (0.25% plain bupivacaine)

0.5 mL steroid (depomedrol)

Hình. 7.19 Siêu âm khớp CMC. (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)

Hình. 7.20 Vị trí đi kim. (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)

Với đầu dò đặt theo trục dọc trên khớp CMC, thì sử dụng cách tiêm ngoài mặt phẳng (Hình. 7.20). Đặt kim cạnh đầu dò kèm theo dốc kim (mũi tên đỏ) cho đến khi thấy đầu kim tăng âm trong khe khớp (đầu kim được chỉ ở đầu mũi tên). Thuốc nên được thấy lan vào khe khớp. Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series.

Clinical Pearls

Gấp ngón cái để mở khớp CMC.

Tránh tiêm vào các gân.

Literature Review

Tiêm corticosteroid trong khớp dưới siêu âm đã được chỉ ra là có hiệu quả giảm đau trong thời gian ngắn. Siêu âm giúp can thiệp được chính xác. Sự kết hợp giữa tiêm kèm đeo đai cố định ngón cái có thể cải thiện triệu chứng đau. Siêu âm là hữu ích trong việc đưa kim vào đúng vị trí đối với những trường hợp thoái hóa khớp tiến triển và hẹp hoặc bất thường khe khớp. Tiêm Corticosteroid khớp CMC dưới hướng dẫn siêu âm đã được chỉ ra dự báo tỷ lệ phẫu thuật trong tương lai. Những bệnh nhân vẫn còn đau sau tiêm 1 tuần thì nhiều khả năng đòi hỏi phải phẫu thuật trong vòng 1 năm. Tiêm Hyaluronic acid dưới siêu âm đã được chỉ ra là làm giảm đau cả khi hoạt động và khi nghỉ, đồng thời cũng làm giảm việc sử dụng NSAID.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP