✴️ Siêu âm trong phụ khoa và sản khoa: Siêu âm quí hai thai kì (Phần 1)

GIỚI THIỆU

Mục tiêu chính của siêu âm tam cá nguyệt thứ hai là xác định lại chính xác tuổi thai, khảo sát hình thái học thai nhi, vị trí bánh nhau và khảo sát hai phần phụ. Các bước cơ bản cần được khảo sát trong tam cá nguyệt giữa được liệt kê trong bảng 5.1 và có thể thay đổi tùy theo điều kiện hiện có của hệ thống y tế từng vùng và phác đồ của mỗi quốc gia.

CÁC MỐC THỜI GIAN CỦA SIÊU ÂM TAM CÁ NGUYỆT THỨ HAI

Nhìn chung, siêu âm tam cá nguyệt thứ hai là nói đến thời điểm 14-28 tuần, nhưng trong khuôn khổ của chương này, chúng tôi chỉ đề câp tới siêu âm giai đoạn từ 18- 22 tuần trong tam cá nguyệt thứ hai. Ở những quốc gia mà người dân không có điều kiện thuận lợi để tiếp cận hệ thống chăm sóc y tế hay không đến được phòng khám siêu âm thì mốc thời này có thể nới rộng từ 16- 25 tuần với các bước khảo sát tương tự. Ở tuần thứ 16, khảo sát hình thái thai nhi khó hơn những tuần sau đó, đặc biệt khi sử dụng máy siêu âm cầm tay hoặc những phụ nữ béo phì. Mặt khác, nếu không có siêu âm trước, việc xác định tuổi thai từ tuần 25 trở đi sẽ kém chính xác. 

Ai có thể thực hiện được quá trình siêu âm này?

Tùy theo từng quy định và phong tục của từng địa phương, người siêu âm có thể là những đối tượng khác nhau. Ở một vài quốc gia, kĩ thuật viên sẽ thực hành siêu âm và sau đó bác sĩ sẽ xem lại. Ở một số quốc gia khác, bác sĩ sẽ là người siêu âm đầu tiên. Ở một số ít nơi, nữ hộ sinh thực hiện những siêu âm cơ bản, còn bác sĩ sẽ siêu âm khảo sát ở những mốc quan trọng và các trường hợp đặc biệt. Cách tiếp cận cuối phù hợp với những quốc gia hạn chế về nguồn lực, thiếu nhân viên y tế. Dựa vào kinh nghiệm của chúng tôi, ở những nơi thiếu nguồn nhân lực, không có kĩ thuật viên siêu âm hay nhân viên y tế không đáp ứng đủ cho nhu cầu người dân, cần tổ chức những khóa huấn luyên bài bản về lí thuyết cũng như thực hành cho nữ hộ sinh với sự giám sát và lượng giá để họ có kĩ năng cơ bản đủ để thực hiên một số loại siêu âm cơ bản. Bất kể hình thức nào thì người thực hiện siêu âm khảo sát hình thái phải được đào tạo và huấn luyện kỹ năng cần thiết.  

Ở nhiều nước, người ta đưa ra một phác đồ thống nhất cho những bước cơ bản thực hiện và tiêu chuẩn lượng giá đối với người thực hiện những kĩ thuật siêu âm đó. Bạn đọc có nhu cầu tham khảo hướng dẫn cụ thể và tiêu chuẩn lương giá có thể xem trên trang website của hiệp hội siêu âm của Mỹ (www.AIUM.org) và tổ chức sản phụ khoa quốc tế (www.ISUOG.org).  

Những bước chuẩn bị cho quá trình siêu âm:

Trước khi thực hiện siêu âm, người thực hiện cần hiểu rõ nguyên lí siêu âm, cách vận hành cơ bản của máy, các kĩ thuật cơ bản, tất cả đã được mô tả chi tiết trong chương 1, 2 và 3. Bảng 5.2 mô tả danh sách những bước cần được kiểm tra trước khi thực hiện bất kì quá trình siêu âm nào trong tam cá nguyệt thứ 2.

Trong trường hợp thiếu nhân lực, siêu âm 3 tháng giữa cần được đơn giản hóa thành 6 bước chuẩn, nhằm tìm kiếm những vấn đề chính có ảnh hưởng trực tiếp đến mẹ và thai nhi. 6 bước này được lập ra nhằm đánh giá ngôi thai, tư thế, hoạt động tim thai, số lượng thai trong tử cung, lượng nước ối, vị trí bánh nhau, và tuổi thai. Ở đây, chúng ta sẽ mô tả bước thứ 6, liên quan đến các chỉ số sinh học của thai, trong đó gồm đường kính lưỡng đỉnh, chu vi đầu, chu vi bụng, và chiều dài xương đùi.

Các chỉ số sinh học thai:

Chỉ số sinh học có liên quan với tuổi thai và thời gian mang thai, trong khi đó, kích thước liên quan đến cân nặng và sẽ được bàn luận sau. Lưu ý: không nên xác định lại tuổi thai khi đã có tuổi thai theo siêu âm trước đó. Trong trường hợp thai phụ chưa có siêu âm lần nào trước đó, có thể tính tuổi thai dựa vào các chỉ số sinh học trong tam cá nguyệt thứ 2. Mặc dù việc tính tuổi thai có thể dựa trên siêu âm trong ba tháng giữa nhưng mức độ chính xác thấp hơn so với siêu âm ba tháng đầu, dựa trên chiều dài đầu mông. Chúng tôi khuyến cáo nên tính tuổi thai theo các chỉ số trong tam cá nguyệt giữa trong các trường hợp sau: 

Đối với thai từ 14 tuần đến 15 tuần 6 ngày, nếu có sự chênh lệch tuổi thai hơn 7 ngày cần tính lại ngày dự sinh.  

Đối với thai kì từ 16 tuần đến 21 tuần 6 ngày, nếu có sự chênh lệch hơn 10 ngày nên tính lại ngày dự sinh  

Đối với thai kì từ 22 tuần đến 27 tuần 6 ngày, nếu có sự chênh lệch hơn 14 ngày nên tính lại ngày dự sinh

Bốn chỉ số sinh học dùng để tính tuổi thai hoặc ước lượng cân nặng gồm đường kính lưỡng đỉnh (ĐKLĐ), chu vi đầu (CVĐ), chu vi bụng (CVB), chiều dài xương đùi (CDXĐ).

Cách đo 4 chỉ số này sẽ được giải thích chi tiết trong những phần sau.

Đường kính lưỡng đỉnh:

Đường kính lưỡng đỉnh (ĐKLĐ) (Bảng 5.1 và 5.2) nên được đo theo mặt cắt ngang của đầu ở ngang mặt cắt đồi thị. Các điểm mốc trên siêu âm của một mặt cắt lưỡng đỉnh chuẩn được liệt kê theo Bảng 5.3 và cách thực hiện được liệt kê trong bảng 5.4. Trong vài trường hợp, đặc biệt trong 3 tháng cuối, đầu xuống, ĐKLĐ được đo ở mặt phẳng trán của đầu, nếu đây là lựa chọn duy nhất có thể. 

Hình 5.1: Mặt cắt ngang của đầu ở đường kính lưỡng đỉnh. Ở mặt cắt này cho thấy vách trong suốt (CSP), liềm não (Falx), đồi thị (T), não thất ba (3V), thùy đảo (insula) Một phần của não thất bên cũng đươc ghi nhận ở mặt cắt này (Lateral V).

Hình 5.2: Mặt cắt ngang lưỡng đỉnh cho thấy vị trí đúng khi đặt con trỏ để đo. Chú ý điểm trên và dưới của điểm đo là bờ ngoài bản sọ gần và bờ trong của bản sọ xa. (GA = gestational age- tuổi thai và EFW = estimated fetal weight- ước lượng cân nặng).

Chu vi đầu

Chu vi đầu (CVĐ) được đo ở mặt cắt ngang đồi thị, cùng mặt cắt đo lưỡng đỉnh (hình 5.1 và 5.2). Có 3 cách đo chu vi vòng đầu trên hầu hết các máy siêu âm: đo bằng vòng ellipse (hình 5.3), đo 2 đường kính và đo bằng cách vẽ tay xung quanh chu vi đầu.

Cách đo bằng ellipse cho phép điều chỉnh kích thước vòng tròn ellipse quanh hộp sọ, thường ta sẽ đặt điểm đo cố định trước ở 2 đường kính lưỡng đỉnh và đường kính đỉnh chẩm (ĐKĐC). Phương pháp đo 2 đường kính được sử dụng dựa vào 2 đường kính (ĐKLĐ và ĐKĐC) và tính ra chu vi đầu dựa vào công thức ellipse. Phương pháp đo bằng tay đơn giản là chỉ vẽ theo chu vi hộp sọ như hình trên màn hình hiển thị. Trong 3 cách trên thì cách đo theo hình ellipse là hay được dùng nhất do nó vốn ít sai số. Tác giả khuyến cáo bạn nên thực hiện đo CVĐ theo đường kính lưỡng đỉnh. Cách tiếp cận này cho phép máy sử dụng thanh đo của đường kính lưỡng đỉnh. Chú ý rằng trong quá trình đo CVĐ, điểm đo dưới của ĐKLĐ cần di chuyển sang bờ ngoài của bản sọ đính để đo CVĐ. (hình 5.4). Bảng 5.5 nêu ra những bước cần cho đo chu vi đầu. 

Hình 5.3: Mặt cắt ngang đầu ở vị trí để đo lưỡng đỉnh. Chu vi đầu (CVĐ) được đo bằng phương pháp ellipse. Chú ý vòng ellipse bao quanh bờ ngoài bản sọ. (OFD= occipito-frontal diameter: Đường kính chẩm-trán, GA=gestational age: tuổi thai, EFW=estimated fetal weight: cân nặng, CI=cephalic index:

Hình 5.4: mặt cắt ngang ở vị trí đo đường kính lưỡng đỉnh (ĐKLĐ). Chu vi đầu được đo bằng vòng ellipse. Chú ý: vòng ellipse bao ở bờ ngoài của bản sọ, con trỏ phía dưới đo ĐKLĐ nằm ở bờ trong bản sọ.

Chu vi bụng

Chu vi bụng (CVB) được đo ở mặt cắt ngang bụng trên của thai nhi. Các mốc giải phẫu trên siêu âm giúp xác định mặt cắt chuẩn đo chu vi bụng được liệt kê ở Bảng 5.6 và hình 5.5. 

Hình 5.5: Mặt cắt ngang bụng chuẩn với các mốc giải phẫu như trên hình dùng để đo chu vi bụng. Chú ý: bóng hơi dạ dày (st), tĩnh mạch rốn (UV), động mạch chủ xuống (Ao) và tĩnh mạch chủ dưới (IVC), quan sát thấy cột sống (S) ở vị trí 3 giờ và toàn bộ cung sườn 2 bên. (Rib)

Nên chú ý mặt cắt ngang bụng phải càng tròn càng tốt, tránh những sai số do đo đạc. Việc này dễ thực hiện ở tam cá nguyệt thứ 2 hơn ở tam cá nguyệt thứ 3, do tay chân hoặc bóng lưng có thể che lấp hình ảnh chu vi bụng chuẩn. (hình minh họa 5.6). Mặt cắt chu vi bụng tốt nhất được đo khi cột sống nằm ở vị trí 3 hoặc 9 giờ (xem hình 5.7 A và B). Tránh đo chu vị bụng khi cột sống nằm ở vị trí 6 hoặc 12 giờ (hình 5.6, 5.8 A và B). Các bước đo chu vi bụng được liệt kê trong Bảng 5.7.

Hình 5.6: Mặt cắt ngang bụng đo chu vi bụng trong 3 tháng cuối.  Chú ý hình ảnh bóng lưng (mũi tên chỉ) do xương chi trên tạo ra làm mờ đường giới hạn của chu vi bụng ở 2 bên. Cột sống (S) ở vị trí 12 giờ, sẽ hạn chế việc đo chu vi bụng chính xác.

Hình 5.7 A và B: minh họa mặt cắt ngang để đo chu vi bụng (AC). Cột sống (S) ở vị trí 9 g, ở hình A và 3 g ở hình B. Cột sống ở vị trí 9 hoặc 3 g thường sẽ dễ đo được chu vi bụng chính xác nhất, do nó ít bị bóng lưng che khuất.

Hình 5.8 A và B: minh họa mặt cắt ngang chu vi bụng. Cột sống (S) ở vị trí 12g ở hình A và 6g ở hình B. Cột sống ở vị trí 12g hay 6g là mặt cắt kém chính xác nhất trong việc đo chu vi bụng do nó tăng bóng lưng (hình A) và giảm khả năng đánh giá giới hạn bên (mũi tên) (hình A và B) do nó giảm độ phân giải ngang của tia siêu âm và có bóng lưng xương sườn.

Xem thêm: Siêu âm trong phụ khoa và sản khoa: Siêu âm quí hai thai kì (Phần 2)

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp