BỆNH HỌC
Đại cương về huyết học
Các dòng tế bào máu
Tuỷ xương sinh ra máu là nơi duy nhất có đủ các yếu tố thuận lợi để các tế bào gốc tạo máu tăng sinh biệt hoá và trưởng thành. Có 3 khu vực chính là:
Khu vực tế bào gốc.
Khu vực tế bào tăng sinh -biệt hoá.
Khu vực tế bào trưởng thành để ra máu ngoại vi, thực hiện chức năng của nó.
Hình 21.1. Các dòng tế bào máu
Sinh lý máu
Máu là một chất lưu thông khắp cơ thể, chức năng của máu rất quan trọng và cũng rất phức tạp, bao gồm:
Chức năng hô hấp: huyết cầu tố của hồng cầu chuyên chở oxy (O2) và carbonic (CO2) trao đổi giữa các phế nang và các tổ chức tế bào để đảm bảo chức năng hô hấp.
Chức năng dinh dưỡng: máu vận chuyển các chất dinh dưỡng cơ bản là glucose, các acid béo, các vitamin từ các dung mao của ruột non đến các tổ chức tế bào.
Chức năng đào thải: máu lưu thông khắp cơ thể, lấy những chất cặn bã của chuyển hoá ở các tế bào đưa đến các cơ quan bài tiết như: thận, phổi, ruột, tuyến mồ hôi...
Chức năng điều hoà các cơ quan: máu chứa đựng nhiều sản phẩm phức tạp của các loại tế bào, trong đó có những hormon của các tuyến nội tiết có tác dụng làm tăng hoặc giảm hoạt động của nhiều cơ quan.
Chức năng điều hoà nhiệt độ cơ thể: máu có nhiều khả năng làm tăng hoặc giảm nhiệt độ cơ thể một cách nhanh chóng. Vì máu chứa đựng nhiều nước, mà tỷ nhiệt của nước cao hơn tỷ nhiệt các dịch khác, nước bốc hơi lấy đi nhiều nhiệt, làm giảm nhiệt cho cơ thể lúc chống nóng. Nước chứa đựng nhiều nhiệt để chuyển đến các cơ quan lúc chống lạnh. Nước trong máu là chất dẫn nhiệt tốt, rất nhạy có thể đem nhiệt đến những nơi cần thiết rất nhanh chóng. Máu là một lò sưởi lưu động trong cơ thể.
Chức năng bảo vệ cơ thể: các loại bạch cầu của máu có khả năng thực bào, thôn tính và tiêu diệt vi khuẩn. Ngoài ra trong máu có nhiều chất kháng thể, kháng độc tố, tiêu diệt độc để bảo vệ cơ thể.
Khối lượng máu trong cơ thể chiếm 7-9% tổng trọng lượng cơ thể tức là 1/13 thể trọng. Một người trưởng thành có khoảng 75 ml máu trong mỗi kg trọng lượng cơ thể. Nếu người có cân nặng 50 kg thì tổng lượng máu trong cơ thể người đó gần 4 lít.
Trong máu, huyết tương chiếm 54% tổng lượng còn huyết cầu chiếm 46%. Huyết cầu gồm có hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu. Huyết tương gồm huyết thanh và fibrinogen.
Sinh lý và sinh hoá của dòng hồng cầu
Hồng cầu trưởng thành trong máu ngoại vi là một loại tế bào rất biệt hoá, không có nhân, hình đĩa lõm kép, đường kính 7àm dày 1àm, có chức năng vận chuyển oxy.
Hồng cầu sinh ra ở tuỷ xương và phát triển qua nhiều giai đoạn từ nguyên tiền hồng cầu rồi đến nguyên hồng cầu ưa base rồi đến nguyên hồng cầu đa sắc và cuối cùng là nguyên hồng cầu ưa acid.
Hồng cầu trưởng thành sống được 120 ngày, sau đó bị chết ở tổ chức liên võng nội mô (gan, lách, tuỷ, xương...). Những yếu tố cần thiết cho sự sinh sản dòng hồng cầu: protein, Fe++, acid folic, vitamin B12, vitamin B6.
Định nghĩa và nguyên nhân sinh bệnh thiếu máu
Định nghĩa: thiếu máu là một tình trạng giảm số lượng hồng cầu, giảm huyết sắc tố (hemoglobin: Hb) và hematocrit dưới 40%. Về mặt sinh lý, gọi là thiếu máu khi có giảm tỉ lệ Hb dùng để cung cấp oxy cho cơ thể. Tan hồng cầu chủ yếu xảy ra ở thực bào của hệ liên võng nội mạc nhất là ở gan và lách, làm phát sinh ra bilirubin đi vào dòng máu. Nếu tan máu xảy ra trong dòng máu thì sẽ có hemoglobin máu, nếu Hb máu cao quá 100 mg % thì Hb mới ra nước tiểu và nước tiểu sẽ có màu thẫm hoặc màu đen (đái ra huyết sắc tố).
Có thể do tuỷ xương giảm sản xuất hồng cầu, hoặc do tăng phá huỷ hồng cầu ở tuần hoàn hoặc do mất máu. Nguyên nhân thường gặp:
Thiếu máu nhược sắc: do mất máu ít một.
Thiếu máu do tan máu.
Thiếu máu do tuỷ xương, thường có giảm cả 3 dòng tế bào.
Các biểu hiện lâm sàng
Thiếu máu có thể cấp tính hoặc mạn tính: thiếu máu mạn tính có hồng cầu 2 triệu /mm3, không nguy kịch bằng thiếu máu cấp có hồng cầu 2 triệu /mm3. Hematocrit giảm dưới 25% là đặc biệt nguy kịch nếu là mất máu cấp.
Thiếu máu mạn tính, có thể định lượng Hb trong máu.
Các biểu hiện lâm sàng có liên quan đến mức độ mất máu:
Hay chóng mặt, hồi hộp.
Mệt yếu, khó thở khi gắng sức.
Khó thở liên tục, suy tim.
Các dấu hiệu lâm sàng còn phụ thuộc vào trạng thái bệnh lý, hoạt động của bệnh nhân, tuổi tác.
Khám thực thể:
Da xanh, niêm mạc nhợt, móng tay khô lõm.
Sốt thường có trong bệnh máu ác tính.
Mạch nhanh, huyết áp hạ nếu mất máu cấp.
Nghe tim có tiếng thổi tâm thu.
Rối loạn ý thức bắt đầu khi hồng cầu dưới 1 triệu ở người mất máu cấp.
Gan to trong suy tim do thiếu máu mạn.
Lách to trong cường lách.
Hạch, lách, gan to trong bệnh lơ xê mi cấp.
Các dấu hiệu lâm sàng chỉ có tính chất gợi ý, muốn có chẩn đoán dương tính và chẩn đoán nguyên nhân phải xét nghiệm. Đối chiếu các kết quả xét nghiệm và lâm sàng sẽ giúp xác định mức độ nặng, nhẹ của bệnh nhân.
Xử trí
Xử trí thiếu máu nhằm thay thế số lượng hồng cầu đã mất, bằng truyền máu phục hồi lại lượng máu đã mất.
Giải quyết nguyên nhân gây thiếu máu.
CHĂM SÓC BỆNH NHÂN THIẾU MÁU
Nhận định
Nhận định bằng cách hỏi bệnh nhân
Chóng mặt, hồi hộp khi nào?
Có đau đầu không
Chế độ ăn uống trước đó?
Có chán ăn, buồn nôn, nôn không?
Có đau ở vùng thượng vị không? Có tiền sử viêm loét dạ dày - tá tràng không?
Khó thở khi gắng sức hay khó thở liên tục.
Màu sắc nước tiểu như thế nào? thẫm hoặc đen.
Có đi ngoài ra máu tươi không? hoặc đi ngoài có phân đen không để biết được bệnh nhân thiếu máu từ khi nào?
Bệnh nhân có bị bệnh trĩ không?
Nếu bệnh nhân là phụ nữ: hỏi bệnh nhân có bị rong kinh không?
Nghề nghiệp của bệnh nhân: tiếp xúc chất độc, nông dân tiếp xúc với phân tươi dễ bị thiếu máu do giun móc.
Các thuốc đã sử dụng?
Diễn biến của bệnh như thế nào: có nặng lên hay từng đợt tự lui bệnh
Nhận định bằng quan sát
Nhận thấy bệnh nhân mệt mỏi, kích thích hay hôn mê.
Da xanh, niêm mạc nhợt, móng tay khô lõm.
Chảy máu ngoài da: vết hoặc nốt xuất huyết, nốt tím ở chỗ tiêm.
Loét ở trong họng và mồm.
Khó thở khi gắng sức hay khó thở liên tục, biểu hiện:
Cánh mũi phập phồng
Co kéo cơ hô hấp.
Tình trạng phù của bệnh nhân.
Số lượng và mà sắc của nước tiểu
Nhận định bằng thăm khám
Dấu hiệu sống: mạch nhanh, huyết áp có thể hạ và thân nhiệt có thể tăng.
Khám hạch: hạch to hay nhỏ, vị trí...
Khám bụng: tình trạng gan, lách, cổ trướng hay các điểm đau...
Khám tim: có thể có tiếng thổi tâm thu...
Khám da và niêm mạc: nhợt nhạt, dấu xuất huyết...
Các xét nghiệm: công thức máu, chức năng thận, giun móc....
Chẩn đoán điều dưỡng
Một số chẩn đoán điều dưỡng có thể có ở bệnh nhân thiếu máu như sau:
Chóng mặt do thiếu máu.
Nhanh mệt, khó thở khi gắng sức do thiếu máu.
Nguy cơ suy tim do thiếu máu không được điều trị.
Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân thiếu máu mạn tính
Bệnh nhân cần được nghỉ ngơi, hạn chế vận động, nằm đầu thấp.
Hỗ trợ bệnh nhân hoạt động bình thường vừa phải tránh gắng sức.
Đảm bảo chế độ ăn đầy đủ.
Vệ sinh hàng ngày.
Thực hiện y lệnh: thuốc tiêm, thuốc uống và đặc biệt là truyền máu.
Thực hiên các xét nghiệm cơ bản: máu, nước tiểu, phân...
Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở.
Giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân và thân nhân về các nguyên nhân và nguy cơ xảy ra khi thiếu máu và các biểu hiện lâm sàng của thiếu máu.
Thực hiện kế hoạch chăm sóc
Chăm sóc cơ bản
Giúp bệnh nhân hoạt động bình thường vừa phải, hạn chế gắng sức.
Có kế hoạch làm việc và nghỉ ngơi.
Trấn an cho bệnh nhân.
Giúp bệnh nhân ngồi dậy từ từ chờ một vài phút rồi đúng dậy đi.
Giải thích cho thân nhân bệnh nhân rõ tình trạng của bệnh nhân để giảm bớt công việc, trách nhiệm cho người bệnh.
Giúp bệnh nhân giảm triệu chứng suy tim.
Cho bệnh nhân thở oxy bằng ống thông mũi (nếu cần).
Đảm bảo chế độ dinh dưỡng:
Chế độ ăn giàu protein, giàu calo: protein 1-1,5g/kg cơ thể, glucid 6570% tổng số calo.
Các vitamin cần nhiều: B6-B12-C.
Nhu cầu về calo vào khoảng 2000-2400 calo/ngày.
Cho bệnh nhân ăn nhừ, nhiều sợi xơ, nghiền nát, có nhiều nước dễ tiêu.
Vệ sinh hàng ngày:
Vệ sinh răng, mũi, miệng sạch sẽ để ngăn ngừa vi khuẩn và phòng bội nhiễm.
Hàng ngày phải lau người, tay chân bằng nước ấm.
Vệ sinh mắt: rửa bằng khăn riêng, 1-2 lần /ngày, nhỏ mắt bằng cloramphenicol 0,4% rửa từ đuôi mắt đến đầu mắt bằng nước sạch.
Sáng và tối trước khi đi ngủ lau răng sạch hoặc đánh răng cho bệnh nhân bằng dung dịch NaCl 0,9% hoặc cho bệnh nhân súc miệng bằng nước oxy già 12 thể tích, chấm các vết loét bằng glycerin borat (nếu bệnh nhân không tự làm được).
Thực hiện y lệnh của bác sỹ
Truyền máu đồng nhóm toàn phần hay hồng cầu khối là một chỉ định cần thiết và quan trọng để giúp bệnh nhân giảm các triệu chứng.
Các loại thuốc tiêm, thuốc uống.
Trước khi tiêm truyền phải thực hiện 5 đúng, phản ứng tại giường. Khi truyền máu phải theo dõi sát bệnh nhân để phát hiện các tai biến và báo bác sỹ kịp thời xử lý.
Thực hiện các xét nghiệm cơ bản:
Máu: công thức máu, định lượng bilirubin máu, fibrinogen, máu chảy, máu đông, nhóm máu.
X quang tim phổi.
Tuỷ đồ, huyết đồ, hạch đồ.
Nước tiểu: tìm Hb niệu.
Phân: tìm giun móc.
Theo dõi bệnh nhân
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 2 lần /ngày hoặc theo chỉ định của bác sỹ.
Theo dõi chảy máu: chảy máu cam, máu lợi, màng tiếp hợp mắt, vết, nốt xuất huyết...
Theo dõi các triệu chứng lâm sàng của thiếu máu.
Theo dõi tinh thần bệnh nhân.
Theo dõi số lượng hồng cầu (qua xét nghiệm).
Theo dõi phân, chất nôn.
Theo dõi tình trạng bụng, các hạch ngoại biên.
Ngoài ra còn theo dõi nước tiểu, điện tâm đồ, cân nặng, chiếu chụp tim phổi.
Giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân và thân nhân
Cần có chế độ lao động, nghỉ ngơi đúng sau khi khỏi bệnh.
Cần có chế độ ăn uống giàu protein, giàu calo, ăn thức ăn nhiều chất sắt.
Lựa chọn công việc thích hợp.
Công nhân hầm lò khi làm việc cần đi bốt.
Nông dân không được bón phân tươi cho hoa màu.
Hướng dẫn cho bệnh nhân biết cách sử dụng hố xí 2 ngăn.
Hướng dẫn cho bệnh nhân biết chu kỳ của giun móc để phòng bệnh.
Tránh ăn uống nhiều những chất kích thích như: rượu, ớt, hạt tiêu. Ăn hoa quả: chuối, cam, nho, dưa hấu... Ăn rau: rau muống, rau dền, đậu, giá, đỗ...
Tránh mắc bệnh trĩ.
Đánh giá quá trình chăm sóc
Sau khi đã thực hiện y lệnh, thực hiện các kế hoạch chăm sóc và so sánh với nhận định ban đầu để đánh giá tình hình hiện tại.
Dấu hiệu sống của bệnh nhân.
Da và niêm mạc trở lại bình thường ư Bệnh nhân mệt, chóng mặt và hồi hộp.
Tình trạng sốt.
Tình trạng xuất huyết.
Các kết quả xét nghiệm trở lại bình thường sau điều trị.
Đánh giá xem chăm sóc điều dưỡng cơ bản có được thực hiện và có đáp ứng nhu cầu bệnh nhân hay không?
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
