Kỹ thuật hỗ trợ hô hấp và quản lý đường thở

GIỚI THIỆU

Oxy là một yếu tố không thể thiếu trong đời sống của con người, Mọi tế bào trong cơ thể đều cần oxy để chuyển hóa, dinh dưỡng và tạo ra năng lượng cần thiết cho các hoạt động. Thiếu oxy gây rối loạn chức năng và cấu trúc ở nhiều cơ quan tổ chức, đặc biệt là ở hệ thần kinh trung ương và vỏ não. Thiếu oxy não khoảng trên 5 phút tổ chức não có thể bị tổn thương không phục hồi. Các trung khu thần kinh mẫn cảm với thiếu oxy nhất là trung khu hô hấp và trung khu tuần hoàn.

Sự thiếu oxy sẽ làm rối loạn chuyển hóa từ hiếu khí sang yếm khí dẫn đến tình trạng nhiễm toan gây tăng tính thấm thành mao mạch và các thay đổi nội môi khác càng làm nặng thêm tình trạng thiếu oxy tổn thương ở các mô, lúc đầu tổn thương có thể phục hồi được, nhưng nếu thiếu oxy nặng và kéo dài, có thể dẫn tới những rối loạn không hồi phục ở các cơ quan quan trọng (não, tim, gan, thận) và tử vong.

Có nhiều nguyên nhân gây ra thiếu oxy cho cơ thể, bao gồm: do môi trường, do dị vật tắc nghẽn đường hô hấp, do các bệnh lý ảnh hưởng hoạt động hô hấp, tổn thương trung tâm hô hấp, cơ hô hấp hay do các bệnh lý cản trở sự thông khí, trao đổi khí của người bệnh... Những can thiệp hỗ trợ hô hấp sẽ góp phần giải quyết những nguyên nhân trên, giúp cải thiện tình trạng hô hấp, cung cấp oxy cho cơ thể người bệnh nhằm đem lại hiệu quả trong điều trị, chăm sóc người bệnh có vấn đề về hô hấp.

Quản lý đường hô hấp tốt giúp đảm bảo đường hô hấp lưu thông, qua đó duy trì sự cung cấp oxy và đào thải khí CO₂ thuận lợi.Quản lý đường hô hấp bao gồm: Nhận định đúng tình trạng hô hấp của người bệnh; áp dụng các biện pháp hỗ trợ hô hấp phù hợp với người bệnh thiếu oxy; theo dõi hiệu quả của các biện pháp hỗ trợ hô hấp và sự tiến triển của người bệnh... Vai trò của điều dưỡng ngoài việc lập kế hoạch can thiệp hỗ trợ hô hấp cho người bệnh an toàn, hiệu quả, còn phải phối hợp với nhóm chăm sóc thực hiện y lệnh về điều trị ôxy liệu pháp, bóp bóng giúp thở…; báo cáo bác sĩ những bất thường và sự đáp ứng về hỗ trợ hô hấp của người bệnh; phối hợp với nhân viên vật lý trị liệu trong can thiệp phục hồi chức năng hô hấp cho người bệnh; giáo dục truyền thông cho người bệnh và gia đình của họ về các can thiệp hô hấp.

Nhóm kỹ năng hỗ trợ hô hấp bao gồm:

Đặt tư thế thuận lợi cho hô hấp

Hút đờm dãi miệng hầu, mũi hầu

Cho người bệnh thở oxy

Bóp bóng giúp thở

Hút đờm qua ống nội khí quản, canun khí quản

Chăm sóc ống nội khí quản, mở khí quản

Chăm sóc người bệnh thở máy…

Trong khuôn khổ bài viết này sẽ giới thiệu một số kỹ năng hỗ trợ hô hấp sau: Hút đờm dãi miệng hầu, mũi hầu, hút qua ống NKQ hoặc qua canun KQ; Cho người bệnh thở oxy; Bóp bóng giúp thở.

HÚT THÔNG ĐƯỜNG HÔ HẤP

Hút thông đường hô hấp là kỹ thuật hỗ trợ hô hấp; dùng một ống thông nối với một máy hút, đưa ống thông vào mũi/miệng, họng người bệnh, hoặc đưa ống thông qua ống nội khí quản/canun khí quản; nhằm mục đích hút sạch dịch, đờm dãi ứ đọng trong miệng, mũi, họng, đường hô hấp của người bệnh, khai thông đường hô hấp cho người bệnh.

Hút thông đường hô hấp áp dụng trong các trường hợp

Người bệnh có nhiều đờm dãi không tự khạc ra được.

Người bệnh hôn mê tăng tiết đờm dãi.

Người bệnh hít phải chất nôn, thức ăn/uống

Chăm sóc người bệnh mở khí quản, đặt nội khí quản, thở máy.

Trẻ ngay sau đẻ.

Nguyên tắc chung

Phải đảm bảo vô trùng trong khi hút để tránh gây bội nhiễm cho người bệnh.

Phải thường xuyên hút dịch/ đờm dãi cho người bệnh để đường hô hấp luôn được thông thoát, không bị tắc nghẽn; mỗi lượt hút không được hút quá 3 - 5 lần, mỗi lần hút không quá 10 - 15 giây, vì hút nhiều lần liên tục và hút lâu gây thiếu oxy gây nguy cơ loạn nhịp tim.

Không được đưa ống hút quá sâu và phải đảm bảo áp lực hút: Người lớn hút với áp lực từ 100 - 120 mmHg. Trẻ em hút với áp lực từ 50 - 75 mmHg. Với trẻ em nếu hút với áp lực mạnh sẽ làm tổn thương niêm mạc đường hô hấp.

Nếu không có máy hút thì có thể dùng bơm tiêm 50 - 100 ml và ống sonde để hút.

Quy trình thực hành kỹ thuật hút thông đường hô hấp

Ghi chú: Thực hiện không được bước 5*, không đạt yêu cầu kỹ thuật

Bảng kiểm thực hành kỹ thuật hút thông đường hô hấp

CHO NGƯỜI BỆNH THỞ OXY (LIỆU PHÁP OXY)

Liệu pháp oxy là cung cấp khí thở có nồng độ oxy lớn hơn 21% (tỷ lệ oxy trong không khí). Áp dụng thở oxy cho người bệnh có tình trạng thiếu oxy.

Các dấu hiệu, triệu chứng chính của thiếu oxy

Khó thở, thở nhanh (giai đoạn sớm), rối loạn nhịp thở (nhanh, chậm, không đều), người bệnh cảm thấy khó chịu phải ngồi dậy để thở, có cảm giác nghẹt thở, người bệnh lo âu, hốt hoảng, bồn chồn.

Dấu hiệu co kéo cơ hô hấp, rút lõm lồng ngực (trẻ em)

Tím tái: môi, đầu chi, có thể tím toàn thân

Tuần hoàn: giai đoạn đầu: Mạch, huyết áp tăng để đáp ứng nhu cầu oxy cho cơ thể.

Giai đoạn sau: huyết áp giảm, mạch nhanh (TE thiếu oxy mạch chậm)

SpO₂ giảm: dưới 90% , Mức độ tuỳ theo tình trạng thiếu oxy

Thần kinh: tuỳ theo mức độ nặng của thiếu oxy:

Vật vã kích thích.

Giảm trí nhớ: Trí nhớ nghèo nàn, xa xăm, lộn xộn.

Giảm thị lực: nhìn mờ, nhìn đôi…

Giảm trương lực cơ và sự phối hợp của các cơ.

Nguyên tắc khi tiến hành liệu pháp oxy

Liệu pháp oxy được tiến hành theo chỉ định của bác sĩ; Bác sĩ chỉ định phương pháp thở oxy; thời gian thở oxy; lưu lượng oxy; đậm độ/nồng độ oxy trong khí thở; độ ẩm, phương pháp làm ẩm.

Đảm bảo vệ sinh phòng nhiễm khuẩn.

Sử dụng các dụng cụ sạch, dụng cụ vô khuẩn đúng quy định.

Nếu thời gian thở oxy kéo dài cần thay đổi ống /mask thở, đảm bảo vệ sinh răng miệng cho người bệnh 3 - 4 giờ/lần.

Phòng khô niêm mạc đường hô hấp.

Thực hiện tốt việc làm ẩm oxy, đảm bảo đủ lượng nước uống hàng ngày hoặc truyền dịch cho người bệnh theo chỉ định.

Phòng cháy nổ.

Các phương pháp cho người bệnh thở oxy thường được áp dụng là: Thở oxy bằng ống thông mũi hầu, hoặc bằng dây gọng kính. Sử dụng mặt nạ thở oxy, lều oxy, lồng ấp.

Trong phạm vi bài này sẽ trình bày kỹ thuật cho người bệnh thở oxy bằng ống thông mũi hầu và dây gọng kính.

(Nguồn: Nguyễn Thị Minh Chính và Vũ Thị Là (2019). Điều dưỡng cơ sở tập 2)

Quy trình thực hành kỹ thuật cho người bệnh thở oxy

Bảng kiểm thực hành kỹ thuật cho NB thở oxy

KỸ THUẬT BÓP BÓNG GIÚP THỞ

Bóp bóng qua mặt nạ là kỹ thuật cấp cứu hô hấp, thực hiện khi người bệnh ngừng thở hoặc ngừng tuần hoàn với mục đích tạo nhịp thở cho người bệnh để cung cấp oxy cho não và các cơ quan trong cơ thể.

Kỹ thuật thực hiện bằng cách dùng bóng Ambu, áp mặt nạ vào mũi miệng người bệnh rồi bóp bóng với oxy, có thể phối hợp với các kỹ thuật hồi sinh tim phổi khác (nếu NB ngừng tim).

Chỉ định bóp bóng giúp thở trong các trường hợp:

Ngừng hô hấp.

Ngừng tuần hoàn.

Suy hô hấp nặng không đáp ứng với thở máy không xâm nhập.

Trường hợp suy hô hấp cấp khi cấp cứu ở ngoài cơ sở y tế, không đủ các phương tiện kiểm soát hô hấp.

Quy trình thực hành kỹ thuật bóp bóng giúp thở

Ghi chú: Cần phải rất khẩn trương, tranh thủ thời gian (khi thực hiện từ bước 3 đến 5); nếu thực hiện bước 6* không đúng sẽ không đạt yêu cầu của kỹ thuật.

Bảng kiểm thực hành kỹ thuật bóp bóng hỗ trợ hô hấp

XỬ TRÍ DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ

Dị vật đường thở là những vật mắc lại trên đường thở từ thanh quản đến phế quản phân thùy.

Là cấp cứu thường gặp trong chuyên ngành tai mũi họng nếu không được chẩn đoán sớm, xử trí đúng, nhanh chóng dễ dẫn tới các biến chứng nặng nề và có thể tử vong nhanh chóng.

Dị vật đường thở gặp ở trẻ em nhiều hơn người lớn (75% gặp ở trẻ dưới 4 tuổi), do trẻ em thường có thói quen cho các đồ vật vào miệng. Tuy nhiên, đây là một tai nạn sinh hoạt có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, trong mọi điều kiện, hoàn cảnh.

Nguyên nhân

Các nguyên nhân chính dẫn đến dị vật đường thở thường gặp là:

Do khóc, do cười đùa trong khi ăn.

Do thói quen ngậm đồ vật trong khi chơi, khi làm việc.

Do rối loạn phản xạ họng, thanh quản ở trẻ em và người già, có thể do bệnh nhân bị hôn mê, gây mê hoặc điên dại.

Do thói quen uống nước suối con tắc te (con tấc) chui vào đường thở và sống kí sinh trong đường thở.

Về bản chất: tất cả các vật nhỏ cho vào miệng được đều có thể rơi vào đường thở, có thể gặp các dị vật hữu cơ như: hạt lạc, hạt na, hạt hồng xiêm, cùi táo, bã mía... có thể gặp các loại xương thịt động vật như đầu tôm, mang cá, càng cua, xương gà vịt... con tắc te. Cũng có thể gặp các dị vật vô cơ như viên bi, mảnh đạn, đuôi bút bi, mảnh nhựa...

Biểu hiện

Hội chứng xâm nhập có thể khai thác được ở 93% số bệnh nhân, còn 7% không khai thác được hội chứng xâm nhập là những trường hợp dị vật sống như con tắc te, bệnh nhân bị hôn mê, không có người chứng kiến mà trẻ còn nhỏ chưa tự kể được hoặc do người chứng kiến cố tình dấu diếm.

Hội chứng xâm nhập là do phản xạ co thắt chặt thanh quản ngăn không cho dị vật xuống dưới và phản xạ ho liên tiếp để tống dị vật ra ngoài. Trên lâm sàng biểu hiện bằng cơn ho sặc sụa, tím tái, vã mồ hôi, trợn mắt mũi, đôi khi đại tiểu tiện không tự chủ, cơn kéo dài khoảng 3 - 5 phút, sau đó có ba khả năng có thể xảy ra:

Dị vật được tống ra ngoài nhờ phản xạ bảo vệ của thanh quản.

Dị vật quá to chèn ép kín tiền đình thanh quản làm cho bệnh nhân ngạt thở, tử vong trước khi đến được bệnh viện.

Dị vật mắc lại trên đường thở, ở thanh quản, khí quản hoặc phế quản.

Tuỳ theo vị trí dị vật mắc lại mà trên lâm sàng có các biểu hiện khác nhau.

Khó thở: Trong giai đoạn đầu khi chưa có nhiễm khuẩn, các triệu chứng nổi trội là tình trạng khó thở. Nếu dị vật mắc lại ở thanh quản, bệnh nhân có khó thở thanh quản các mức độ khác nhau tuỳ theo kích thước của dị vật và thời gian dị vật mắc lại trên đường thở. Nếu kích thước dị vật to có thể gây ra khó thở thanh quản độ 2, 3, hoặc có thể bị ngạt thở, nếu dị vật nhỏ hơn có thể không gây ra khó thở hoặc khó thở thanh quản ở mức độ nhẹ.

Cũng có thể gặp khó thở hỗn hợp cả hai thì do dị vật nằm ở khí quản đoạn thấp hoặc ở phế quản, bệnh nhân thường có các cơn ho và khó thở xảy ra khi gắng sức hoặc ngay cả khi nghỉ ngơi.

Sốt: Thường gặp sau một vài ngày sau khi có nhiễm khuẩn do các dị vật ô nhiễm như các loại xương, thịt, hạt lạc, bã mía...

Tuỳ theo vị trí dị vật mắc lại mà trên lâm sàng thấy có các dấu hiệu khác nhau.

Dị vật ở thanh quản:

Các vật mắc lại ở thanh quản thường là các vật dẹt, sắc nhọn, sù sì... như là vỏ trứng, đầu tôm, xương cá...

Cơ năng: Thường gặp khàn tiếng, mất tiếng, mức độ nặng hoặc nhẹ tuỳ theo kích thước dị vật và thời gian dị vật mắc lại ở thanh quản.

Khó thở thanh quản: Ở các mức độ khác nhau tuỳ theo kích thước dị vật và tuỳ theo thời gian dị vật mắc lại ở thanh quản. Nếu dị vật to có thể gây bít tắc gần hoàn toàn thanh quản làm cho bệnh nhân khó thở thanh quản nặng, có khi ngạt thở cấp.

Ho: Thường gặp ho khan không có đờm, ho từng cơn dài do kích thích thanh quản càng làm cho thanh quản phù nề làm cho bệnh nhân khó thở ngày càng tăng.

Thực thể: Chủ yếu là nghe phổi: nghe phổi có thể thấy hoàn toàn bình thường nhưng cũng có thể nghe thấy tiếng ran rít ờ cả hai bên phổi, lan từ trên xuống, cũng có khi thấy rì rào phế nang giảm ở cả hai bên phổi.

Dị vật ở khí quản:

Thường gặp các vật tròn, nhẵn, trơn tru... kích thước khá to so với khẩu kính của khí phế quản bệnh nhân.

Cơ năng: Hay xảy ra các cơn ho rũ rượi, sặc sụa tím tái do dị vật di động trong lòng khí quản, đôi khi di động lên thanh quản gây ra các cơn ho. Nếu dị vật di

Động bắn lên thanh quản và kẹt ở thanh môn làm cho bệnh nhân ngạt thở, nếu không được xử trí đúng, kịp thời thì bệnh nhân sẽ tử vong.

Thực thể: Nghe phổi có thể thấy ran rít, ran ngáy cả hai bên phổi, dị vật to có thể thấy rì rào phế nang giảm cả hai bên phổi, nếu nghe thấy tiếng lật phật cờ bay là đặc hiệu dị vật ở khí quản.

Dị vật ở phế quản:

Cơ năng: Khó thở hỗn hợp cả hai thì, thường chỉ gặp khi là dị vật to bít lấp phế quản gốc một bên, hay gặp ở phế quản phải nhiều hơn phế quản trái.

Sốt: những ngày sau thường có hiện tượng viêm nhiễm gây ra các biến chứng ở phế quản, phổi nên hay có sốt, có thể gặp sốt vừa hoặc sốt cao, tuỳ theo mức độ viêm nhiễm ở phổi.

Triệu chứng thực thể:

Nghe phổi có thể thấy rì rào phế nang giảm hoặc mất một bên, có thể kèm theo ran rít, ran ngáy, cũng có thể có ran ẩm, ran nổ...

Gõ ngực: Tiếng đục khi có áp xe hoặc xẹp phổi một bên. Gõ trong, vang khi có tràn khí màng phổi.

Chụp X quang cổ nghiêng hoặc phổi thẳng có thể cho phép chẩn đoán dị vật đường thở. Tuy nhiên, chỉ thấy hình ảnh dị vật trên phim X quang nếu dị vật là kim loại, còn các loại khác ít khi có biểu hiện trên phim, chủ yếu là hình ảnh các biến chứng do dị vật gây ra như viêm phế quản, phế quản phế viêm, áp xe một bên hoặc một phân thuỳ phổi, xẹp một bên hoặc một phân thuỳ phổi, khí phế thũng, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, tràn dịch màng phổi.

Xử trí

Nguyên tắc: phải đảm bảo khai thông đường thở, lấy bỏ dị vật càng sớm càng tốt.

Nếu nạn nhân còn hồng hào, khóc được, la được, nói được, không khó thở: nên đặt ở tư thế ngồi thở, giữ yên trẻ và đưa đến bệnh viện để khám và gắp dị vật ra.

Nếu nạn nhân tím tái, khó thở, không khóc hoặc khóc yếu. Nhanh chóng gọi cấp cứu và tiến hành thủ thuật.

Trẻ dưới 2 tuổi:

Đặt trẻ nằm sấp, đầu thấp trên cánh tay trái, giữ chắc đầu và cổ trước bằng bàn tay trái.

Dùng bàn tay phải vỗ 5 cái thật mạnh vỗ lưng trẻ ở khoảng giữa hai bả vai.

Sau đó lật ngửa trẻ sang tay phải, nếu còn khó thở, tím tái, dùng hai ngón tay trái ấn mạnh ở vùng 1/2 dưới xương ức 5 cái.

Nếu dị vật vẫn chưa rơi ra ngoài, hãy lật người trẻ lại tiếp tục vỗ lưng. Luân phiên vỗ lưng và ấn ngực cho tới khi dị vật rơi khỏi đường thở hoặc trẻ khóc được thì ngưng và tiến hành đưa trẻ đến các cơ sở y tế gần nhất để được kiểm tra chính xác.

Hình 2. Cách xử trí dị vật đường thở cho trẻ dưới 2 tuổi

Người lớn và trẻ lớn: thủ thuật Heimlich.

Còn tỉnh:

Bước 1: Người cứu đứng sau lưng nạn nhân, một chân trước, một chân sau; chân trước lồng giữa hai chân nạn nhân.

Bước 2: Vòng hai tay ra trước, quàng lấy bụng nạn nhân, bàn tay ngoài nắm lấy nắm đấm của bàn tay trong (lòng bàn tay này úp xuống), áp sát vào vùng bụng phía trên rốn, ngay dưới xương ức của nạn nhân.

Bước 3: Giật lên thật mạnh và đột ngột theo hướng từ trước ra sau và từ dưới lên, liên tục 4-5 cái. Động tác này phải được thực hiện dứt khoát và không đè ép vào lồng ngực thì mới có hiệu quả. Có thể lặp lại 6-10 lần ấn bụng cho tới khi dị vật rơi khỏi đường thở

Hình 3. Cách xử trí dị vật đường thở khi nạn nhân còn tỉnh

Hôn mê:

Để nạn nhân nằm ngửa, quỳ xuống dạng 2 chân cạnh đùi nạn nhân.

Đặt một lòng bàn tay lên vùng thượng vị, dưới chóp xương ức, dưới chóp xương ức, đặt tiếp bàn tay thứ hai chồng lên bàn tay thứ nhất.

Ẩn 5 cái dứt khoát, mạnh và nhanh vào bụng theo hướng từ dưới lên trên.

Có thể lặp lại 6-10 lần ấn bụng cho tới khi dị vật rơi khỏi đường thở.

Hình 4. Cách xử trí dị vật đường thở khi nạn nhân hôn mê

Chú ý:

Nếu nạn nhân ngưng thở, phải thổi ngạt hai cái chậm trước và xen kẽ thổi ngạt khi làm thủ thuật Heimlich hay vỗ lưng ấn ngực cho tới khi bệnh nhân thở lại hoặc la khóc được.

Sau khi lấy được dị vật, hoặc nạn nhân la khóc được, vẫn phải đưa nạn nhân đến cơ sở y tế để kiểm tra.

Những việc cần tránh:

Đừng can thiệp nếu nạn nhân vẫn còn có thể ho, thở hay la, khóc được.

Đừng cố móc lấy vật lạ ra và dịch chuyển nó nếu bạn không thể thấy được nó vì có nhiều khả năng dị vật rơi vào sâu hơn.

Bảng kiểm đánh giá năng lực thực hành kỹ thuật hỗ trợ hô hấp và quản lý đường thở