NHẬN ĐỊNH SỨC KHỎE CỦA TRẺ EM
Tiền sử
Khi thu thập thông tin về tiền sử trẻ em, cần lưu ý:
Giao tiếp khuyến khích cha mẹ của trẻ tham gia tích cực.
Không chỉ trích cá nhân.
Tạo ra một môi trường giao tiếp thoải mái.
Dành thời gian để cha mẹ trẻ tham gia trao đổi cung cấp đầy đủ thông tin.
Chú ý lắng nghe, khuyến khích cha mẹ trẻ nói chuyện.
Cử chỉ thích hợp.
Duy trì tiếp xúc bằng mắt thể hiện sự quan tâm.
Câu hỏi thích hợp.
Bệnh sử sức khỏe
Thông tin tổng quát: tóm tắt về tình trạng ăn uống của trẻ, sự tăng và giảm cân.
Thông tin chung: số người trong gia đình, tuổi, trình độ văn hóa của cha và mẹ trẻ.
Vấn đề liên quan đến sức khỏe:
Lý do đến cơ sở y tế điều trị
Trước khi ốm trẻ làm gì, chơi hoặc ăn uống ở đâu?
Trẻ bắt đầu ốm từ khi nào?
Có các dấu hiệu và triệu chứng gì?
Trước khi trẻ bị ốm trẻ đang làm gì?
Trẻ ốm trong thời gian bao lâu?
Vị trí đau ở đâu? Hoặc đau chỗ nào?
Có dùng thuốc gì cho trẻ không?
Các dấu hiệu và triệu chứng nào khác không?
Các triệu chứng liên quan các dấu hiệu.
Dấu hiệu là kết quả khách quan mà người điều dưỡng có thể nhìn thấy hoặc đo lường, cảm thấy.
Tiêm chủng và những bệnh trẻ đã mắc từ trước.
Bệnh trước đây có thể liên quan tới bệnh hiện tại.
Các bệnh mạn tính.
Những lần nhập viện trước đây.
Dị ứng.
Thăm khám thực thể
Nhìn
Quan sát để xác định tình trạng sức khỏe của trẻ.
Quan sát từ đầu đến chân: kích thước, hình thể của đầu, tình trạng da, mắt, nét mặt, ngực, bụng, tay, chân và bàn chân.
Dấu hiệu và sự suy nhược về tinh thần.
Sờ
Đánh giá nhiệt độ, tình trạng da niêm, tình trạng mạch.
Tính nhạy cảm/đau các vùng bị tổn thương.
Tình trạng xương khớp, kích thước, hình dáng, độ đàn hồi.
Sự chuyển động các bộ phận, cấu trúc của cơ thể.
Gõ
Gõ nhẹ và dứt khoát trên mỗi bộ phận của cơ thể.
Xác định vị trí, kích thước, độ dầy của cơ quan.
Xác định nếu có không khí hoặc dịch trong các khoang của cơ thể.
Nghe
Nghe những âm trong các bộ phận của cơ thể như: phổi, tim, mạch máu và ở bụng.
NHẬN ĐỊNH SỨC KHOẺ NGƯỜI LỚN
Lượng giá thể chất
Trực tiếp từ một cá thể tìm những vấn đề bình thường hoặc bất thường của người để có kết luận giá trị về sức khoẻ của cá thể đó.
Tìm kiếm thông tin liên quan về cá thể qua các nguồn dữ liệu trung gian như ư Từ các thành viên trong gia đình.
Từ hồ sơ sức khỏe cá nhân.
Nhận xét của các cán bộ y tế.
Nhận định thể chất có trọng tâm hướng tới mục tiêu được xác định.
Tiền sử sức khỏe
Những điểm lưu ý khi phỏng vấn
Cần thiết lập một mối quan hệ tin cậy giữa điều dưỡng và người bệnh.
Các câu hỏi cần có cấu trúc mạch lạc.
Câu hỏi đóng được sử dụng để thu nhận các thông tin cơ bản.
Câu hỏi ngỏ được sử dụng để thu nhận các thông tin mô tả về vấn đề sức khỏe, thông tin chi tiết về tiền sử bệnh.
Hướng dẫn khai thác tiền sử
Tạo cho người bệnh nhiều cơ hội nói, không bị ngắt lời.
Không dùng những câu hỏi hướng tới sự thiên lệch hoặc dẫn dắt.
Tránh các câu hỏi mà những câu hỏi đó được đáp lại có hoặc không.
Đảm bảo giữ kín các thông tin.
Phân tích kỹ lưỡng kết quả thu thập được.
Các thành phần tiền sử sức khỏe
Cần có một biểu mẫu chính trong việc thu thập dữ liệu sức khoẻ:
Xác định bệnh hoặc các vấn đề sức khoẻ chính.
Nắm được tiền sử bệnh.
Nắm được tiền sử về gia đình và các quan hệ xã hội nếu có.
Nắm được thông tin về mọi dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến vấn đề sức khoẻ.
Xác định 7 vấn đề liên quan đến sức khoẻ
Khởi đầu: vấn đề sức khoẻ bắt đầu từ khi nào? Lý do đến cơ sở y tế.
Thời gian: vấn đề đó đã có thực tế bao lâu?
Vị trí: vấn đề sức khoẻ đó ở nơi nào?
Mức độ nghiêm trọng hoặc số lượng của triệu chứng.
Yếu tố làm tăng.
Yếu tố làm giảm.
Điều trị trước đây?
Tiền sử bệnh trước đây:
Những yếu tố cơ bản của tiền sử bệnh bao gồm:
Dị tật bẩm sinh.
Dị ứng với thuốc hoặc thức ăn.
Thuốc đang sử dụng.
Chủng ngừa khi còn nhỏ và ốm đau.
Các bệnh mạn tính.
Tiền sử sản khoa (nếu là phụ nữ).
Phẫu thuật hoặc tai nạn trước đây.
Trước khi nhập viện.
Các vấn đề sức khoẻ trước đây.
Tiền sử gia đình:
Bao gồm các bệnh lý mà người thân trong gia đình mắc phải, những bệnh lý có yếu tố di truyền hay yếu tố nguy cơ.
Dụng cụ khám
Ống nghe dùng để nghe các âm. Màng nghe phẳng có thể nghe được cả tiếng tim và tiếng phổi.
Máy đo huyết áp được sử dụng cùng với ống nghe để đo huyết áp.
Đèn soi: để khám tai, mũi, họng.
Cân người lớn: để cân.
Thước dây: để đo và so sánh.
Bông gòn, ghim, nước hoa, muối, đường : để đánh giá các cảm giác.
Găng tay: giảm nguy cơ lây nhiễm khi chạm vào vùng khám có nguy cơ dính chất tiết hoặc máu.
Chất trơn: khám những vị trí cần đưa vào sâu trong cơ thể như khám trực tràng hậu môn.
Que đè lưỡi: dùng khám trong xoang miệng.
Đồng hồ có kim dây: đếm mạch, nhịp thở, nhu động ruột Âm thoa: đánh giá cảm sâu do âm thanh truyền qua xương.
Búa phản xạ: đánh giá phản xạ gân xương.
Quy trình khám thể chất
Nhìn
Nhìn luôn diễn ra trước khi sờ, gõ và nghe.
Quan sát từ khi người bệnh đi vào phòng khám, hoặc tiến hành nhìn từ phía trước đến sau lưng và từ đầu đến chân.
Quan sát sự cân xứng của các bộ phận của cơ thể.
Quan sát tình trạng da, niêm, sự hô hấp
Quan sát những dấu hiệu bất thường trên cơ thể, những vùng da đổi màu, lở loét.
Mục đích của nhìn: tình trạng sức khỏe tổng quát.
Sờ
Sử dụng các đầu ngón tay để sờ nắn một cách nhẹ nhàng hay sờ sâu với cả bàn tay để lượng giá:
Nhiệt độ.
Độ ẩm.
Phản ứng với đau khi đụng chạm.
Cảm giác mạch đập.
Sự rung.
Tổn thương chung.
Sờ sâu, sử dụng một hoặc cả hai bàn tay và các ngón tay duỗi thẳng để nhận định các bộ phận trong khoang bụng, các khối bát thường nằm sâu bên trong.
Xác định vị trí những phát hiện bất thường, cảm nhận ổ rắn chắc, di động, kích thước và đau.
Gõ
Gõ phát sinh ra các âm thanh để khám phá, xác định vị trí, tính đặc hay rỗng hay chứa khí của các tổ chức nằm dưới nơi gõ.
Gõ cũng được sử dụng để xác định nếu có khối u.
Phản ứng với đau của cơ thể.
Âm gõ:
Âm vang: âm cao, giống như tiếng trống. Âm này thường nghe thấy khi gõ trên vùng dạ dày, phôi.
Âm đục: âm cao. Giống như âm “thịch”, âm này thường nghe thấy khi gõ lên vùng gan, lách.
Âm cao: tiếng trầm. Âm này thường nghe được khi gõ lên các khối u.
Tăng cộng hưởng: âm to thường nghe được khi gõ lên vùng phổi có tràn khí.
Nghe
Nghe các âm do các cơ quan và cấu trúc trong cơ thể phát ra: nghe tiếng rì rào phế nang, nghe nhu động ruột, tiếng thổi do dòng máu chảy qua chỗ hẹp.
Chuẩn bị người bệnh trước khi khám thực thể
Giải thích mục đích khám thực thể.
Bố trí nơi khám kín đáo.
Phòng khám thoáng khí, nhiệt độ thích hợp, không nóng hoặc lạnh quá.
ánh sáng trong phòng khám phải vừa đủ, cần có ánh sáng hội tụ để dễ nhìn những di động bất thường trên cơ thể hoặc các cơ quan trong sâu.
Đảm bảo cho người bệnh được thoải mái, tiện nghi.
Yêu cầu người bệnh cởi bỏ quần áo ngoài, bộc lộ vị trí cần khám.
Dùng mền hoặc vải trải để che phủ lên người bệnh, những vị trí không cần khám.
Luôn giải thích cho người bệnh biết bạn đang khám gì và thông tin với người bệnh trong suốt quá trình khám.
Chuẩn bị dụng cụ thăm khám đầy đủ.
Thăm khám thực thể
Rửa tay trước khi khám thực thể cho người bệnh.
Khám theo trình tự để tránh bỏ sót.
Áp dụng quy trình thăm khám: nhìn -> sờ -> gõ -> nghe, chỉ riêng thăm khám vùng bụng thì theo trình tự : Nhìn -> nghe -> gõ -> sờ.
Luôn ngồi hoặc đứng bên phải của người bệnh khi thăm khám.
Ghi nhận những dấu hiệu bất thường chứ không được chẩn đóan bệnh.
Da
Nhìn:
Khởi đầu bằng việc quan sát toàn bộ vùng da.
Cần chú ý sắc tố và màu sắc của da, cũng như các vết chàm, sẹo, vết bầm, tím và các nốt tổn thương.
Vị trí? bờ của vết tổn thương? Dịch tiết hay khô?
Cần quan sát từ phía trước ra sau.
Sờ:
Kiểm tra nhiệt độ, độ ẩm, độ căng và độ đàn hồi của da.
Dùng đầu ngón tay để sờ vao nhận định sự ẩm và nhẵn hay lồi lõm của da.
Nốt tổn thương trên da, cần sờ nắn viền xung quanh các nốt tổn thương xem có nổi lên hay phẳng hay lõm so vơi mặt da.
Nhận định cảm giác sau khi sờ, hay mất cảm giác.
Tóc và da đầu
Quan sát kích thước và hình dáng của đầu
Các tổn thương hoặc u lồi trên da đầu.
Kiểm tra da đầu phát hiện bất thường.
Nhận định về những kết quả bất thường nếu có.
Nhận định tình trạng tóc: nhúm tóc giữa tay cái và ngón tay trỏ để quan sát, đánh giá tình trạng tóc: khô, mượt, dễ gẫy?
Phân bố của tóc: hói? Rụng tóc?
Có rụng tóc thì cần mô tả kiểu rụng tóc.
Dấu hiệu bất thường của tóc.
Vùng cổ và tuyến giáp
Nhận định da nơi vùng cổ.
Nhận định tình trạng hạch ở vùng cổ, xác định xem có hạch nổi ở cổ hay không, nếu có thì hạch ở vị trí nào? Di động? Nông hay sâu? Đau hay không? Có tiết dịch?
Sưng các hạch bạch huyết là có biểu hiện nhiễm khuẩn.
Sờ nắn đánh gía kích thước, hình dáng, cảm giác nhạy cảm với đau và di động của các hạch bạch huyết.
Đánh giá tuyến giáp: nhìn xem tuyến giáp có to hay không?
Cho người bệnh uống nước nhìn xem sụn giáp di động như thế nào? Tuyến giáp có to hay không, to một thùy hoặc cả hai thùy.
Đứng ở phía sau của người được khám, để đầu người bệnh hơi hạ thấp cằm xuống dưới, dùng đầu ngón tay trỏ và ngón giữa để sờ nắn hai bên tuyến giáp để đánh giá kích thước.
Dùng tay phải để sờ nắn thùy phải trong khi đó bảo người đó nuốt, sờ nắn thùy bên trái giống như qui trình nêu trên, xác định của tuyến giáp.
Dùng ống nghe để tìm tiếng thổi bất thường ở tuyến giáp: nếu có có thể do tuyến giáp gây chèn ép động mạch cổ tạo âm thanh bất thường ở vùng này.
Hình 7.2. Khám tuyến giáp
Mắt
Hỏi tiền sử bệnh về mắt người bệnh
Ông/bà đã bị vấn đề này từ bao giờ?
Bệnh bắt đầu xuất hiện khi nào?
Ông/bà có bị tổn thương ở mắt trước đây không?
Bệnh xuất hiện như thế nào?
Ông/bà có thấy ngứa mắt không?
Có sưng nề không?
Ông/bà đã dùng thuốc hoặc đã xử lý gì để điều trị bệnh?
Khám mắt
Nhìn hai mắt, mi mắt, hình dáng của lông mày, vị trí, tính đối xứng và chuyển động của mắt.
Cần đánh giá màu sắc và kết cấu của mi mắt trên và mi mắt dưới.
Kéo mi mắt dưới xuống phía dưới để kiểm tra màng tiếp hợp.
Chú ý màu sắc và các dấu hiệu bất thường trên củng mạc và giác mạc.
Khám mống mắt, hình dáng, màu sắc, sắc tố mống mắt.
Khám đồng tử dùng đèn chiếu vào mắt để đo kích thước, hình dáng, đáp ứng với ánh sáng của đồng tử
Kiểm tra thị lực: nhìn xa dùng bảng Swellen chart để bảng xa cách mắt người bệnh 6 mét để đánh giá độ cận, xem người bệnh có thể đọc đến hàng thứ mấy trong bảng thị lực. Nếu người bệnh đọc được đến hàng cuối cùng thì dùng bảng nhìn gần để cách xa mắt 15 cm đến 20cm để đánh giá độ viễn của mắt.
Khám tai
Hỏi tiền sử bệnh về tai của người bệnh
Ông/bà đã bị vấn đề này từ bao giờ?
Bệnh bắt đầu xuất hiện khi nào?
Ông/bà có bị tổn thương ở tai trước đây không?
Bệnh xuất hiện như thế nào?
Ông/bà có thấy ngứa hay có dịch ở tai không?
Có sưng nề không? Có ù tai ? Thính lực có giảm không?
Ông/bà đã dùng thuốc hoặc đã xử lý gì để điều trị bệnh?
Khám tai
Quan sát kích thước tai, sờ các cấu trúc bên ngoài.
Sử dụng đèn soi tai hoặc đèn rọi để kiểm tra ống tai ngoài.
Xem ống tai trong bằng đèn soi bằng canuyn.
Quan sát kỹ màng nhĩ, các mốc của xương, bóng sáng trên màng nhĩ.
Nếu người bệnh bị giảm thính lực, cần hỏi thêm:
Thính lực có giảm đột ngột không?
Ông/bà hiện tại hoặc trước đó có thấy đau tai không?
Ông/bà có tiền sử viêm tai không?
Ông/bà có dùng thuốc để điều trị không? Nếu có gồm những thuốc gì?
Gần đây ông/bà có bị ảnh hưởng bởi những tiếng ồn lớn không?
Nói thầm một bên tai, cách tai 30 cm và yêu cầu người bệnh lặp lại, so sánh cả hai bên tai xem sự cân xứng và khả năng thính lực của người bệnh.
Dùng nghiệm pháp Rinner Test và Wesber test để đánh giá sự dẫn truyền âm thanh trong xương.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
