ĐẠI CƯƠNG
Lịch sử
Năm 1985, Corning đã tình cờ tiêm thuốc cocain vào trong khoang NMC, và cho rằng thuốc được ngấm dần vào thần kinh gây tác dụng tê để mổ hoặc để giảm đau trong phẫu thuật.
Năm 1890, Tuffier đã áp dụng phương pháp gây tê khoang dưới nhện, sau đó nghĩ tới việc thay đổi phương pháp vô cảm bằng cách đưa thuốc tê vào khoang NMC mà vẫn đạt được tác dụng giảm đau trong phẫu thuật.
Năm 1891, Heirich Quinck đã tiêu chuẩn hóa việc chọc dò tủy sống và lấy dịch não tủy.
Năm 1937, sau 52 năm kể từ phát minh của Corning về gây tê NMC và 39 năm kể từ khi Bier tiến hành gây tê tủy sống, Soresi lần đầu tiên kết hợp cả hai kỹ thuật tê TS và tê NMC.
Tại Việt nam, năm 1963, Trương Công Trung là người đầu tiên áp dụng và phổ biến phương pháp gây tê NMC, tê tuỷ sống để vô cảm cho các phẫu thuật bụng, chấn thương chỉnh hình.
Năm 1982, Tôn Đức Lang gây tê TS bằng dolargan . Chu Mạnh Khoa gây tê NMC bằng morphin để giảm đau trong chấn thương lồng ngực, sau phẫu thuật tim, lồng ngực.
Năm 1984, Công Quyết Thắng báo cáo GTTS bằng dolargan nhân cho kết quả tốt.
Đặc điểm giải phẫu tủy sống cột sống có liên quan với tê tủy sống
Cột sống
Cột sống bao gồm 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lung, 5 đốt sống cùng dính vào nhau và tận cùng bằng xương cụt.Cột sống có 4 đoạn cong sinh lý
Cổ cong ra trước, cong nhất ở C4.
Ngực cong ra sau, cong nhất ở D6.
Thắt lưng cong ra trước, cong nhất ở L3.
Chiều cong cột sống nhiều hay ít phụ thuộc vào lứa tuổi, giới, tình trạng sinh bệnh lý (đặc biệt khi có thai, béo bệu hay dị dạng do thấp khớp cấp, mạn…)
Các điểm cong nhất của cột sống cũng là chỗ dễ vận động nhất nên dễ chọc kim khi gây tê.
Gai sau đốt sống
Các gai sau chạy chếch dần từ trên xuống dưới, chếch nhất là ở mức D8-D10 sau đó rất nhanh các gai này chạy ngang ra ở mức L1-L2 cho tới tận các đốt cùng. Chiều dài của gai sau cũng có thay đổi, các gai sau dài nhất ở mức các đốt sống cổ và từ D10 các gai này ngắn và tù hơn dần.
Các gai bên cột sống
Nằm nghiêng chéo từ trong ra ngoài ở mức các đốt sống cổ và nằm ngang ra ở các đốt sống ngực trở xuống.
Hệ thống các dây chằng
Người gây mê quan tâm chủ yếu với các dây chằng sau cột sống, trong đó có những đặc điểm cần chú ý như sau:
Da tuy không phải là một dây chằng nhưng trên một số bệnh nhân da dày và dai là một đặc điểm cần chú ý khi gây tê vùng. Khi dùng kim có đường kính to cần gây tê tại chỗ chọc kim, khi dùng kim gây tê đường kính >22G có thể cần phải dùng một kim to chọc qua da để dẫn đường (kỹ thuật Sise).
Dây chằng trên gai bám vào tất cả các gai sau, việc chọc qua các dây chằng này thường dễ dàng, ít có cảm giác.
Dây chằng liên gai nối tất cả các gai sau thường chỉ ở các bệnh nhân già, các dây chằng liên gai mới trở nên dày và dai, khi chọc kim gây tê tủy sống thường không gặp khó khăn gì và ta có thể hơi cảm thấy cảm giác ‘mút kim’.
Dây chằng vàng nằm ngay trong các dây chằng liên gai, luôn là dây chằng vững chắc nhất, đặc biệt là ở các vận động viên thể thao và người lao động chân tay, ở người già thậm chí nó có thể bị vôi hóa làm cho không thể chọc kim gây tê qua được.
Các lỗ chia bịhẹp theo tuổi làm cho việc tiến hành kỹ thuật ở người già trở nên khó hơn và liều lượng thuốc cũng cần giảm bớt. Theo Bromage có thể phải giảm liều lượng thuốc tê xuống tới 30-40%.
Màng não
Màng cứng
Là sự tiếp nối của màng não từ hộp sọ, nên khoang ngoài màng cứng có thể có lưu thông tới khoang ngoài màng cứng trên hộp sọ. Nhưng ống tủy được coi là một ống hình trụ hay chóp nón bắt đầu từ lỗ chẩm và kết thúc ở mức đốt sống cùng 2 hoặc cùng 3. Trên thực tế màng cứng còn tiếp nối thành dây chằng xơ kéo dài tới tận đốt sống cụt.
Màng cứng che phủ toàn bộ ống tủy và phủ dài theo các rễ thần kinh tới tận các lỗ chia. Màng cứng ít đàn hồi, tuy vậy màng cứng có thể chia được một số dị dạng tùy thuộc vào tư thế của người bệnh. Như vậy, ống tủy vừa có thể thông với hộp sọ, vừa có thể thông với khoang cạnh cột sống. Ống tủy nằm trong khoang xương vững chắc nên thể tích của nó không thể vượt quá thể tích tối đa của bao màng cứng và khi ống tủy được lấp đầy thì áp lực ở ngoài màng cứng giữ ổn định ở mọi tư thế của người bệnh.
Màng nhện
Là một màng cực mỏng lợp phủ thành của hộp sọ và ống tủy sống. Màng nhện trượt trên thành bên ngoài của nó là màng cứng vững chắc. Như vậy, có một khoang ảo giữa hai lớp màng, hai màng này còn liên kết bằng các vách tua mỏng. Người ta giải thích sự trượt của màng nhện trên màng cứng là do màng cứng được cố định chắc chắn ở quanh lỗ chẩm còn màng nhện lại khá dễ di dộng. Điều đó có thể dẫn tới ba kết luận có liên quan tới tê vùng:
Khi tiến hành gây tê tủy sống đầu tiên ta để bệnh nhân ngửa cổ rồi chọc gây tê, sau khi rút kim ta lại cho bệnh nhân gấp cổ tối đa thì sẽ làm cho màng nhện trượt trên màng cứng, do đó lỗ chọc kim của cả hai màng sẽ cách xa nhau, chúng sẽ được “ bịt” lại bởi màng bên cạnh điều đó sẽ hạn chế việc thoát dịch não tủy ra khoang ngoài màng cứng và sẽ giảm tỉ lệ nhức đầu.
Khi gây tê tủy sống, nếu ta chỉ chọc qua màng cứng mà chưa qua màng nhện mà ta đã bơm thuốc tê, bệnh nhân sẽ không đủ giảm đau để mổ. Do vậy, trong kỹ thuật gây tê tủy sống, việc thử nghiệm để thấy dịch não tủy ra rồi mới bơm thuốc là bắt buộc để đảm bảo tê thành công.
Màng nuôi
Là màng trong cùng, nằm sát với tổ chức thần kinh, dịch não tủy được chứa ở giữa màng nuôi và màng nhện.
Giữa màng nuôi và màng nhện có các vách tua nhỏ liên kết chúng lại với nhau. Màng nhện sẽ bao bọc lấy các rễ thần kinh khi chúng từ tủy sống chạy ra ngoài.
Khoang ngoài màng cứng
Về lý thuyết khoang ngoài màng cứng là một khoang kín, giới hạn ở trên là lỗ chẩm (có một số tác giả không đồng ý với quan điểm này) và giới hạn dưới là túi cùng nằm ở khoảng đốt cùng 2 (S2). Khoang ngoài màng cứng có chứa toàn bộ các rễ thần kinh chạy ra từ tủy sống.
Hệ thống tĩnh mạch trong khoang ngoài màng cứng cũng có các đặc điểm quan trong về giải phẫu. Các tĩnh mạch chạy dọc hai bên của khoang ngoài màng cứng. Do vậy chỉ cần chọc kim không đúng đường giữa cũng có thể chọ vào các tĩnh mạch này, hậu quả có thể là bơm thuốc thẳng vào tĩnh mạch hoặc nặng hơn có thể gây máu tụ chèn ép khoang ngoài màng cứng. Các tĩnh mạch của khoang ngoài màng cứng đổ về các tĩnh mạch Azygos và tĩnh mạch chủ dưới, do vậy khi có chèn ép các tĩnh mạch này sẽ dẫn đến ứ máu ở các đám rối màng mạch trong khoang ngoài màng cứng, vừa làm giảm khoảng trống của khoang ngoài màng cứng, vừa làm tăng diện tiếp xúc với mạch máu của thuốc, do đó tăng hấp thu thuốc, tăng khả năng độc hại của thuốc. Ngoài ra các tĩnh mạch ở khoang ngoài màng cứng không có van nên càng dễ ứ máu trong hệ tĩnh mạch khi có chèn ép ở tĩnh mạch chủ, đặc biệt ở người già. Khoang ngoài màng cứng thật ra chỉ là một khoang ảo có chứa nhiều tổ chức mỡ. Các rễ thần kinh chạy từ tủy sống ra đều qua khoang ngoài màng cứng này. Khi bơm thuốc tê vào, các rễ này sẽ bị ngập trong thuốc tê và thuốc ngấm trực tiếp vào rễ thần kinh. Các rễ thần kinh ở vùng cổ và thắt lưng cùng có đường kính lớn hơn ở vùng ngực.
Một đặc điểm nữa của các rễ thần kinh là càng ra xa tủy sống thì tỷ lệ bọc myelin càng giảm.
Các rễ thần kinh sống cũng thường chạy ra kèm với động mạch, tĩnh mạch và mạch bạch huyết, do vậy chèn ép thần kinh, đồng thời có nghĩa chèn ép mạch máu có ảnh hưởng ngược lại làm tăng chèn ép thần kinh và càng gây đau hơn.
Tủy sống
Liên tục từ não xuống qua lỗ chẩm ở tuổi sơ sinh, tủy sống nằm tới L3 sau 1 tuổi tủy sống lên tới L4 cho tới tuổi người lớn. Hệ phó giao cảm hầu như không bị ảnh hưởng khi tê tủy sống trừ ở mức cùng S2, S3, S4 chi phối chi vùng tiểu khung.
Hệ động mạch chi phối cho tủy sống đều nằm ở mặt trước tủy nên ít gặp biến chứng khi gây tê tủy sống. Trong khi ở vùng cổ có tới 4-8 động mạch chi phối tủy sống, còn ở vùng ngực thắt lưng chỉ có một động mạch nên có nhiều nguy cơ bị thiếu máu tủy.
Dịch não tủy
Các đặc tính lý hóa học và sinh lý của dịch não tủy để ảnh hưởng tới sựkhuếch tán của thuốc.
Số lượng: khoảng 120-140ml tức khoảng 2ml/kg, ở trẻ sơ sinh dịch não tủy là 4ml/kg, trong đó các não thất chứa khoảng 25ml. Số lượng dịch não tủy phụ thuộc vào áp lực thủy tĩnh và áp lực keo của máu.
Dịch não tủy được trao đổi rất nhanh khoảng 0,5ml/phút, tức là khoảng 30ml/ giờ. Dịch não tủy được tạo ra chủ yếu ở các não thất và một phần nhỏ ở tủy sống.
Tỷ trọng: thay đổi từ 1003-1010
Thành phần của dịch não tủy: Glucose: 50-80mg%, Clo: 120-130mEq, Natri: 140-150mEq, Bicarbonat: 25-30mEq, Nitơ không phải protein: 23-30mg%, Protein: rất ít
Thành phần của dịch não tủy thay đổi theo một số tình trạng bệnh lý như ure máu cao, tăng đường huyết, xơ gan, tuổi, vàng da, sốt cao. Đặc biệt, tỷ trọng của dịch não tủy có liên quan đến nhiều kỹ thuật gây tê tủy sống với thuốc tê ưu trương (hyperbares) hoặc đẳng trương (isobares). Do vậy, để đảm bảo thuốc tê đúng là ưu trương phải có tủy trọng trên 1022 và sau khi bơm, thuốc tê nhanh chóng trở thành đẳng trương do pha loãng trong dịch não tủy.
Sự sản sinh dịch não tủy: dịch não tủy được tạo ra nhờ siêu lọc ở đám rối màng mạch của não thất bốn. Dịch não tủy theo lỗ Luchska ra bề mặt não và qua lỗ Magendic xuống tủy sống. Dịch não tủy được hấp thụ ở các nhung mao của màng nhện. Trong trường hợp tăng áp lực dịch não tủy, các nhung mao này bị chèn ép nên dịch não tủy lại càng không tiêu đi được.
Tuần hoàn của dịch não tủy: sự tuần hoàn của dịch não tủy bị ảnh hưởng bởi các yếu tố: mạch đập của động mạch, thay đổi tư thế, một số các thay đổi áp lực trong ổ bụng và màng phổi… Tuần hoàn của dịch não tủy rất chậm, do vậy ta có thể thấy các biến chứng muộn sau tê tủy sống bằng morphin. Sự hấp thu thuốc từ dịch não tủy trở lại lòng mạch là nhờ lọc và thẩm thấu, đặc biệt là ở các thể Paccioni. Các chất có khả năng thấm qua hàng rào máu não đều bị đào thải rất nhanh chóng, đó chính là các chất có độ hòa tan trong mỡ cao, chính vì vậy fentanyl có tác dụng ngắn, còn morphin lại có tác dụng kéo dài vì morphin ít hòa tan trong mỡ lại ít gắn với protein
Đối với các thuốc tê tại chỗ, kiềm hóa tạo điều kiện cho chúng có tác dụng, do nó giải phóng ra các thuốc tê kiềm có hoạt tính, ngược lại toan có thể là nguyên nhân gây thất bại. Vì thuốc tê phải lan ngược dòng di chuyển của dịch não tủy nên hạn chế sự lan tỏa của thuốc, để thuốc lan tỏa tới nền sọ, phải tiêm lượng thuốc chừng 1/10 số lượng của dịch não tủy- tức 12-14ml.
Áp lực của dịch não tủy: áp lực trung bình của dịch não tủy là 148mmH2O, nó phụ thuộc vào các chỉ số sau:
Tăng áp lực của tĩnh mạch, vào dòng máu ở động mạch cảnh, vào độ thẩm thấu, suy thở với ưu thán.
Tổn thương do u não hoặc viêm, cao huyết áp, suy tim
Co bóp cơ khi đẻ.
Một số thuốc: tiêm các loại morphin vào tĩnh mạch, các halogen, các dung dịch nhược trương, truyền tĩnh mạch làm tăng áp lực dịch não tủy, ngược lại tụt nhiệt độ và nhược thán làm giảm áp lực dịch não tủy.
Thay đổi sinh lý do tư thế: khi nằm áp lực dịch não tủy đồng đều từ não xuống tủy sống nhưng khi bệnh nhân ngồi, dịch não tủy dồn xuống dưới khoang ngoài màng cứng sẽ hẹp lại và áp lực dịch não tủy tăng dần từ trên xuống dưới. Khi áp lực dịch não tủy cao hơn áp lực ở xoang tĩnh mạch, dịch não tủy sẽ vượt sang xoang tĩnh mạch, còn ngược lại khi áp lực ở xoang tĩnh mạch cao hơn ở các nhung mao của màng nhện bị xẹp lại, hạn chế quá trình siêu lọc của dịch não tủy sang máu. Do vậy khi gây tê tủy sống ở tư thế ngồi, thuốc tê rất khó lan lên cao.
Tác dụng của dịch não tủy: chủ yếu là bảo vệ các tổ chức não tủy, bù lại thể dịch của tổ chức não, giảm bớt các co kéo trên tổ chức não và các rễ thần kinh.
Kích thước của tủy sống thay đổi từ lỗ chẩm giảm dần tới khi phân chia các rễ thần kinh đuôi ngựa. Tủy sống tạo ra 31 đôi rễ thần kinh.
Các rễ thần kinh chạy ra theo hướng khác nhau ở trên cao các rễ thần kinh hơi chạy hướng lên rồi sau đó nằm ngang và từ các đốt sống cổ cuối các rễ thần kinh chạy hướng xuống dưới để chạy ra các lỗ chia tương ứng.
Các rễ thần kinh cảm giác tập hợp ở các rễ sau để chạy vào chất xám của sừng sau của tủy sống, còn các rễ vận động ở phía trước, cả hai rễ này tạo nên dây thần kinh ngoại vi.
Còn các sợi thần kinh thực vật chạy qua nhánh nối thẳng vào các hạch của chuỗi thần kinh thực vật nằm ở trước bên của cột sống từ D1 đến L2 từ các hạch này có các sợi sau hạch chạy ra đi cùng với các dây thần kinh ngoại vi và các dây thần kinh tạng. Các sợi này là giao cảm.
Mức chi phối đau ở trong và ngoài tủy sống:
Cần phải nắm chức mức chi phối cảm giác, vận động và thần kinh thực vật chi phối các tạng để đảm bảo gây tê cho các cuộc mổ cụ thể và đảm bảo an toan cho bênh nhân theo đúng nghĩa “tê vùng”.
Chi phối cảm giác, vận động và thần kinh thực vật của ts phụ thuộc vào mức đốt sống tủy tương ứng. Từ đó cho ta khái niệm về khoanh tủy chi phối (métamère) và điểm chọc kim (khe đốt sống). Nếu như điểm chọc kim trùng với khoanh tủy chi phối thì dễ đảm bảo thành công của kỹ thuật nhưng thông thường bao giờ cũng có sự khác nhau giữa khoanh tủy chi phối và điểm chọc kim, khi đó đòi hỏi các yếu tố kết hợp của thể tích thuốc tê, tư thế bệnh nhân, tỷ trọng của thuốc, tốc độ tiêm thuốc, có trộn hay không trộn thuốc với dịch não tủy.. để đảm bảo tác dụng của kỹ thuật:
Vùng vai: do các đám rối thần kinh cánh tay chi phối
Cơ hoành: do các nhánh từ C4 chi phối
Vùng hõm ức bụng: do D8.
Vùng rốn: do D10
Vùng nếp bẹn: do D12
Để mổ thận cần ức chế đến khoang tủy D7.
Vùng mặt sau của cẳng chân và đùi với vùng tiểu khung do các nhánh cùng chi phối, do vậy đôi khi gây tê ngoài màng cứng thắt lưng bỏ sót các vùng này do rễ của thần kinh cùng không được ngấm thuốc tê.
Trong ba loại cảm giác:
Cảm giác sờ không bao giờ mất hoàn toàn và đôi khi gây khó chịu cho bệnh nhân
Cảm giác nóng lạnh mất cùng mức độ giảm đau đủ để mổ
Cảm giác đau do kep đôi khi bệnh nhân lầm với cảm giác sờ, do vậy khi cặp ra cần phải hỏi bệnh nhân có đau không.
Một số dấu hiệu khác cần biết: nếu bệnh nhân có nhịp chậm tim là mức ức chế đã tới D4-D5, còn nếu bệnh nhân thấy tê và không đếm bằng ngón tay cái được là mức giảm đau đã tới C8-D1.
Có một số sợi của đám rối thận chi phối do cảm giác của tinh hoàn, do vậy đôi khi cơn đau của thận lan tới tinh hoàn.
Bộ phận sinh dục nữ có các nhánh chi phối từ D10, điều này rất quan trọng đặc biệt trong sản khoa: cổ và tâm tử cung được chi phối từ D11 và D12 và một phần của L1 thậm chí có thể cao hơn. Một điểm đặc biệt nữa là đôi khi tử cung còn nhận một số nhánh thần kinh từ buồng trứng nên đôi khi kỹ thuật tê ngoài màng cứng tốt nhưng không làm được hết đau hoàn toàn trong sản khoa.Túi mật được chi phối từ nhánh D5 nên rất gần với các nhánh chi phối cho tim cần rất chú ý.
Cần nhớ là các nhánh chi phối cho tim từ D4. Đám rối dương là nơi tiếp nối của nhiều rễ thần kinh chi phối tạng. Ảnh hưởng chủ yếu của tê tủy sống và ngoài màng cứng là trên hệ giao cảm.
DƯỢC ĐỘNG HỌC THUỐC GÂY TÊ TỦY SỐNG
Phân bố của thuốc tê tại chỗ trong dịch não tủy
Sự phân bố thuốc tê trong dịch não tủy phụ thuộc vào:
Vị trí tiêm thuốc là nơi thuốc có đậm độ cao nhất đồng thời tác dụng dược lý mạnh nhất.
Tốc độ tiêm thuốc và sự trộn thuốc: bơm thuốc nhanh qua kim có kích thước nhỏ gây ra hiện tượng xoáy trộn thuốc tại đầu tim tủy sống; bơm quá chậm có thể làm thuốc tê bị hòa tan nhanh trong dịch não tủy mất tác dụng tỷ trọng của thuốc tê. Lực bơm thuốc tê cũng phải đều.
Tỷ trọng là yếu tố quan trọng nhất quyết định sự lan tỏa của thuốc tê trong dịch não tủy. Tác dụng của tỷ trọng phụ thuộc vào hai yếu tố sau đây:
Sự chênh lệch trọng lượng của thuốc tê và dịch não tủy
Tư thế bệnh nhân trong và ngay sau khi bơm thuốc tê vào tủy sống.
Tỷ trọng của thay đổi theo nhiệt độ dung dịch tê, cứ hạ 5oC tỷ trọng tăng lên 1,001. Bình thường tỷ trọng của dịch não tủy từ 1,001 đến 1,010 tùy theo sách mô tả nên thuốc tê được coi là tỷ trọng cao nếu ở 37oC tỷ trọng của thuốc phải trên 1,010 (hay 1,020), thuốc tê được coi là tỷ trọng thấp là <1,000.
Thể tích dịch não tủy phản ánh gián tiếp bằng áp lực của dịch não tủy. Áp lực dịch não tủy cao hạn chế sự phân bố thuốc tê lên cao và dễ gặp các biến chứng sau gt như nhức đầu.
Tuy nhiên, sự tăng áp lực dịch não tủy đột ngột do ho, co ép người, thủ thuật Valsalva không ảnh hưởng đến sự lan tỏa của thuốc tê.
Mặt vát của kim gây tê tủy sống có ảnh hưởng cùng tốc độ bơm thuốc.
Một số yếu tố khác cũng được bàn luận nhiều với ý kiến trái ngược nhau như: lứa tuổi, cân nặng, chiều cao,…
Sự hấp thu thuốc
Tất cả các tổ chức của tủy đều ngấm thuốc tê kể cả tổ chức thần kinh và không thần kinh. Lượng thuốc tê nhiều nhất ở cột bên và sau đó đến rễ, sau giảm dần ở cột trước và chất xám của sừng sau, sừng trước. Ít nhất ở tổ chức mỡ ngoài màng cứng và hạch rễ sau.
Quanh các mạch máu và khoảng Virchow Robin có đậm độ thuốc tê cao hơn các tổ chức khác.
Thuốc tê ngấm vào các tổ chức nhờ ba đặc điểm: tổ chức dễ ngấm, tính tan trong mỡ của thuốc và lưu lượng máu tưới tổ chức đó.
Sự thải trừ thuốc ở tủy sống
Đậm độ thuốc tê ở trong dịch não tủy giảm dần do ba hiện tượng:
Phân tán của thuốc tê trong dịch não tủy nhanh.
Hấp thụ bởi các tổ chức chậm hơn.
Thải loại ra trong khoang dưới nhện chậm
Thuốc tê không được chuyển hóa ở trong dịch não tủy, mà được thải ra khỏi khoang dưới nhện bởi hai đường: ngấm ra khoang ngoài màng cứng và hấp thụ bởi các mạch máu (Giasi và cộng sự năm 1979 đã đo thấy đậm độ lidocain trong huyết thanh sau tê tủy sống gần bằng sau tê ngoài màng cứng)
Tuy nhiên đậm độ thuốc tê trong huyết tương không có nghĩa tương đương tác dụng dược lý của tê tủy sống.
Đậm độ thuốc tê trong dịch não tủy giảm dần sau khi tiêm làm cho thuốc tê từ ưu trương chuyển sang đẳng trương, đó là thời điểm mà thuốc tê không còn tác dụng gắn tích cực lên tổ chức thần kinh mà thay đổi tư thế không còn làm thay đổi mức độ tê tủy sống thời gian này khoảng 20 phút đầu sau tiêm thuốc tê.
Việc cho thêm adrenalin vừa làm thay đổi pH của dịch não tủy, vừa làm giảm hấp thụ thuốc tê vào mạch máu, do vậy kéo dài thời gian giảm đau.
Tác dụng giảm đau
Các loại dây thần kinh khác nhau trong khoang dưới nhện bị ức chế bởi các đậm độ thuốc tê khác nhau. Đậm độ tối thiểu thuốc tê đủ để giảm đau phụ thuộc vào 6 yếu tố sau đây:
Thành phần và loại tổ chức của thần kinh: tổ chức thần kinh có bọc myelin làm tăng đậm độ tối thiểu của thuốc tê.
Mức độ giảm của biên độ điện thế khởi động.
Thời gian tiếp xúc với thuốc tê: càng tiếp xúc lâu càng giảm đậm độ tối thiểu của thuốc tê.
pH: dạng kiềm thuốc tê dễ ngấm qua tổ chức thần kinh ion dương (toan).Tuy nhiên lại chính là dạng ion dương mới có tác dụng ức chế dẫn truyền của sợi trục như vậy pH càng giảm, càng giảm đậm độ tối thiểu của thuốc tê, nhưng ở các sợi thần kinh có vỏ bọc đậm độ thuốc tê tối thiểu lại tăng.
Tần số kích thích thần kinh: tăng tần số xung kích thích trong một đơn vị thời gian làm giảm đậm độ tối thiểu của thuốc tê ở một số loại dây thần kinh.
Loại sợi dây thần kinh: các sợi thần kinh được chia theo các đặc điểm giải phẫu và sinh lý thành 3 loại A, B, C.
Các sợi A được bọc myelin có đường kính từ 1-22m và được chia thành 4 nhóm nhỏ:
Aα (alpha) dẫn truyền xung vận động, cảm giác định vị và hoạt động phản xạ.
Aβ (beta) dẫn truyền cảm giác sờ và áp lực.
Aγ (gama) dẫn truyền trương lực cơ vân
Aδ (delta) là sợi nhỏ nhất dẫn truyền nhanh 20m/ giây, dẫn truyền đau và nhiệt độ.
Các sợi β cũng được bọc myelin là các sợi thần kinh tự động (thực vật) trước hạch, có đường kính dưới 3μ.
Các sợi C không được bọc myelinm đường kính từ 0,2-1,5 dẫn truyền cảm giác đau và nhiệt độ chúng có ở các rễ lưng, các sợi thần kinh giao cảm hậu hạch và các dây thần kinh ngoại vi.
Nhìn chung các sợi thần kinh các to thì càng cần đậm độ thuốc tê cao hơn dễ ức chế dẫn truyền, vì các sợi này có bề mặt lớn và đường kênh natri lớn hơn. Do đó trình tự ức chế của các sợi thần kinh là từ các sợi B đến Aδ và C. Trên thực tế hầu như không thể ức chế hoàn toàn các sợi Aδ= 0,3-0,7mm còn Aα= 0,8- 1,4mm.
Sau nhiều lần tiêm thuốc tê có hiện tượng mất dần tác dụng giảm đau của thuốc hay gọi là trơ với thuốc (tachyphylaxis). Điều đó được giải thích không phải do độ nhạy cảm của sợi thần kinh với thuốc tê mà do các thay đổi pH của dịch não tủy.
Ngoài ra, do độ thẩm thấu của thuốc tê không giống độ thẩm thấu của dịch não tủy do vậy cũng làm thay đổi độ thẩm thấu của dịch não tủy. Thuốc có độ thẩm thấu cao (ưu trương) có tác dụng giảm đau mạnh hơn và kéo dài hơn thuốc có độ thẩm thấu bình thường. Tuy nhiên, ngay cả các dung dịch nhược trương (hypo osmotic) cũng ức chế dẫn truyền thần kinh (kể cả không phải là thuốc tê tại chỗ) đôi khi mạnh hơn thuốc tê ưu trương.
Tác dụng tại chỗ của thuốc gây tê tủy sống
Thời gian để cho thuốc gắn vào tổ chức thần kinh xảy ra nhanh và đạt mức tối đa cũng nhanh trong vòng 5-10 phút đầu sau khi tiêm thuốc.
Nếu đem 2ml lidocain 5% pha vào 120-140 ml dịch não tủy sẽ tạo ra dung dịch 1/1000 thì thuốc tê sẽ không có tác dụng. Nhưng trên thực tế thuốc tê chỉ bị pha loãng tại chỗ tiêm mà thôi với đậm độ cao hơn rất nhiều. THUỐC TÊ sẽ tác dụng lên các rễ thần kinh và tủy sống tại chỗ tiêm thuốc và như vậy sẽ ức chế toàn bộ tủy sống ở mức dưới chỗ tiêm thuốc.
Trật tự ức chế của các sợi thần kinh bị ức chế:
Các sợi có chứa nhiều myelin: cảm giác sờ và nhiệt độ, sau đó là các sợi thần kinh giao cảm có giàu xynap.
Biểu hiện bằng: lúc đầu bệnh nhân thấy chi ấm lên do giãn mạch da do các sợi giao cảm bị ức chế.
Sau đó đến cảm giác sờ và đau khi cặp rồi mới đến cảm giác nhiệt. Cuối cùng là cảm giác bản thể (áp lực).
Vận động giảm dần
Sự phục hồi theo chiều ngược lại.
Thuốc thường dùng để gây tê tủy sống:
Xylocain 5% không hoặc có trộn adrenalin 1/100.000 2ml
Bupivacain 0,5% hoặc 0,75% trong glucose 10% 1,5-2ml
Mepivacain 4% trong glucose 9,5% 1-3/ml.
Tetracain 1% hoặc 0,5% trong glucose 10% (5-20mg)
Procain dung dịch > 2,5% 100-200 mg/ bệnh nhân
Các dung dich trên có thể trộn với adrenalin 1/100 00
Tác dụng của các opiates ở tủy sống
Khi tiêm opiates vào tủy sống tạo ra ức chế tất cả các kích thích nhiệt ở da, kích thích đau và cảm giác tạng của vùng da theo khoang thần kinh chi phối.
Các đặc điểm của opiate trên tủy sống là:
Cảm giác: ức chế các kích thích có cường độ cao đặc biệt là cảm giác đau và nhiệt, cảm giác sờ và cảm giác bản thể không bị ảnh hưởng.
Các xung động thần kinh tự động của các mạch máy không bị ảnh hưởng.
Ức chế các phản xạ đi tiểu qua ổ cảm thụ ở vùng cụt, trong khi đó chủ yếu μ, δ chứ không có K.
Tác dụng ngoài tủy sống ức chế hô hấp do các neutron ở hành tủy, ngứa do các trung tâm ở thân não.
Trong đó người ta xác định có 3 nhóm receptor opiates đóng vai trò giảm đau ở tủy sống:
- μ/δ tác động trên kích thích nhiệt ở da.
- μ/K tác động trên kích thích của tạng.
- β endorphin tác động trên tủy sống thông qua receptor morphin (μ).
Receptor δ không có tác dụng trên tủy sống.
Trong đó trình tự tác dụng của các thuốc theo mối liên quan giữa cấu trúc và hoạt tính như sau:
Endorphin==> Dadl> Morphin ==> Methadon==> Pethidin
Và các tác dụng này đều bị trung hòa bởi Naloxone.
Các thuốc này đều có khả năng gây nghiện phụ thuộc thời gian và liều lượng thuốc sử dụng.
Cơ chế tác dụng của các opioids là các ức chế chọn lọc thông qua các receptor ở tiền và hậu cynap ở chất keo của sừng sau tủy sống cho nên trừ pethidin các opiods khác không gây ức chế vận động, cảm giác sờ và cảm giác bản thể. Trong khi đó các thuốc tê ức chế màng của các thân thần kinh chủ yếu ở các rễ thần kinh tủy sống và ở cả hệ thần kinh thực vật.
Đó cũng là cơ sở để áp dụng gây tê tủy sống đơn thuần bằng pethidin để mổ, hoặc gây tê tủy sống hoặc ngoài màng cứng bằng morphin để giảm đau sau mổ hoặc gây tê ngoài màng cứng và tủy sống phối hợp giữa thuốc tê và opioids.
Như vậy, lợi ích của gây tê tủy sống bằng opiods là giảm đau chọn lọc không có ức chế giao cảm không gây tụt huyết áp, không gây trụy mạch và co giật như thuốc tê. Nhưng lại gây ức chế hô hấp sớm hoặc muộn là biến chứng đáng sợ nhất, ngoài ra là ngứa, buồn nôn, đái khó,…
Tác dụng phụ của opiate khi gây tê tủy sống
Ức chế hô hấp là biến chứng đáng sợ nhất của gây tê tủy sống và ngoài màng cứng bằng opioids. Tỷ lệ ức chế hô hấp sau tủy sống cao hơn sau gây tê ngoài màng cứng. Việc xử trí ức chế hô hấp đòi hỏi cần có sự theo dõi bệnh nhân lâu dài vì có ức chế hô hấp muộn đặc biệt là với morphin tỷ lệ suy hô hấp được báo cáo từ 0,33 đến 5,5% theo Gustafson và cộng sự và Brownridge.
Xử trí suy hô hấp: có thể trung hòa tác dụng suy hô hấp bằng tiêm naloxon tĩnh mạch hoặc hô hấp nhân tạo.
Hội chứng nghiện opioids: đặc biệt sau dùng opioids tê ngoài màng cứng liên tục kéo dài. Việc điều trị gặp nhiều khó khăn:
Buồn nôn và nôn: Bromage và cộng sự thấy tới 50% bệnh nhân bị buồn nôn và nôn sau gây tê ngoài màng cứng bằng morphin, các tác giả khác tỷ lệ này từ 12-24%, tiêm tĩnh mạch morphin chỉ gặp 10% buồn nôn. Điều trị bằng naloxon.
Bí đái: Tỷ lệ từ 10-24% chủ yếu ở nam giới. Thường phải đặt thông đái.
Ngứa: tỷ lệ từ 1-100% trừ β endophin là opioids không thấy gây ngứa. Việc điều trị vẫn còn bàn cãi.
Cảm giác lâng lâng khó chịu do tác dụng trên hệ thần kinh trung ương và tác dụng an thần.
CHỈ ĐỊNH GÂY TÊ ỦY SỐNG
Vô cảm hoặc giảm đau cho các phẫu thuật chi phối bởi từ D4 trở xuống.
Trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình
Các phẫu thuật từ vùng xương chậu xuống hai chi dưới.
Phẫu thuật tiết niệu
Hầu hết các phẫu thuật tiết niệu đều có thể tiến hành dưới gây tê tủy sống do gây tê tủy sống hạn chế mất máu và thời gian tê đủ cho mổ. Nhưng các trường hợp mổ tiết niệu cả hai bên có thể phối hợp với kỹ thuật gây mê, tê khác hoặc gây tê tủy sống liên tục. Các cuộc mổ thận hoặc thượng thận mà đường rạch lên cao cần chú ý mức giảm đau cần thiết tới D6, D7 là vùng cần có sự theo dõi cẩn thận về chức năng tuần hoàn và hô hấp.
Các phẫu thuật sản phụ khoa
Hiện nay các phẫu thuật sản phụ khoa đều có thể tiến hành tốt dưới gây tê tủy sống. Tuy nhiên cần chú ý đến tai biến gây tụt huyết áp khi gây tê cho phụ nữ có thai hoặc mổ đẻ. Với sự phát triển của kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng liên tục (có luồn catheter) các phẫu thuật sản phụ khoa hiện nay thường được tiến hành dưới gây tê ngoài màng cứng liên tục (xem phần gây tê ngoài màng cứng).
Phẫu thuật ở ổ bụng
Phẫu thuật ở tầng bụng dưới: ruột thừa, thoát vị, phẫu thuật vùng tiểu khung, hậu môn trực tràng.
Một số phẫu thuật tầng bụng trên: có thể tiến hành dưới gây tê tủy sống song phải kết hợp với mê toàn thân và phải chú ý biến chứng mạch chậm, hạ huyết áp, suy thở.
Gây tê để làm giảm đau:
Hiện nay ít được dùng trừ khi có thể luồn được catheter vào tủy sống nhưng kỹ thuật và phương tiện khó hơn, đòi hỏi theo dõi chặt chẽ hơn. Ngày nay thường áp dụng với tê ngoài màng cứng liên tục.
CHỐNG CHỈ ĐỊNH GÂY TÊ TỦY SỐNG
Bệnh nhân từ chối gây tê
Dị ứng thuốc tê
Thiếu khối lượng tuần hoàn lớn
Vùng da chọc kim gây tê nhiễm trùng, nhiễm trùng toàn thân nặng
Dị dạng cột sống
Bệnh ưa chảy máu hoặc đang dung thuốc chống đông máu
Bệnh động kinh, bệnh tâm thần
Bệnh tim mạch nặng
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
