✴️ Các xét nghiệm đông máu: Những kháng thể kháng phospholipid (APLs) (P1)

PHẦN 1: GIỚI THIỆU

Rất quan trọng phải nhớ rằng APLs có thể hiện diện một cách yên lặng sau khi ốm, đặc biệt là nhiễm trùng và không nên kết luận cho đến khi một test thứ 2 được thực hiện. APLs yên lặng hiếm khi liên kết với huyết khối.

APS có thể xảy ra trong bối cảnh một bệnh lý khác (APS thứ phát), chủ yếu là rối loạn tự miễn, SLE và xơ cứng bì (scleroderma).

Những người có cả LA và hiệu giá kháng thể anticardiolipin vừa/cao cho thấy nguy cơ huyết khối cao hơn những người chỉ có 1 test dương tính.

Việc xác định LA ở bệnh nhân dùng VKA là khó. Khuyến cáo ngưng VKA 1-2 tuần và khi INR <1.5 trước khi sàng lọc LA. Nếu INR 1.5-3 thì mix 1:1 với huyết tương bình thường có thể được chuẩn bị trước khi sàng lọc LA. Tuy nhiên việc diễn giải kết quả có thể vẫn khó và một LA yếu có thể có ý nghĩa lâm sàng nhưng bị bỏ qua do pha loãng. Một số test khác như thời gian cục đông Textarin/Ecarin có thể thực hiện mặc dù không được khuyến cáo hiện tại bởi ISTH SSC cho LA. 

Ảnh hưởng của LMWH lên sàng lọc LA là thay đổi. Một số kit thương mại cho sàng lọc LA có chứa sẵn thuốc thử trung hòa heparin như polybrene.

GIỚI THIỆU

APL phá vỡ quá trình đông máu và quan trọng vì 2 lý do:

• Chúng có thể kéo dài những xét nghiệm đông máu phụ thuộc phospholipid như APTT, cho ra một ấn tượng về một rối loạn chảy máu tiềm tang NHƯNG
• In vivo chúng có thể thúc đẩy huyết khối (Hội chứng kháng phospholipid - APS), và cũng có thể sự hiện diện của chúng hoàn toàn không có triệu chứng. Rất quan trọng xác định APL vì chúng có thể giải thích những đợt huyết khối và xảy thai tái diễn trong 3 tháng đầu. Thêm vào đó, nếu không được nhận ra, APL có thể kéo dài test đông máu và tiếp đó là xét nghiệm yếu tố dẫn đến diễn dịch nhầm lẫn là suy giảm yếu tố đông máu. May mắn là trong trường hợp sau, một số đầu mối dựa vào đồ thị không song song trong xét nghiệm yếu tố có thể phát hiện ra.

Chẩn đoán APS đòi hỏi sự kết hợp của ít nhất một test LABO đặc hiệu và một hoặc nhiều hơn các triệu chứng lâm sàng:

Khi sàng lọc LA, 2 test dựa vào những nguyên lý khác nhau nên được sử dụng. Khuyến cáo hiện tại của ISTH SSC khuyến cáo sử dụng Silica Clotting Time [SCT] và dilute Russell Viper Venom Time [dRVVT].

ĐỀ NGHỊ XÉT NGHIỆM NÀO TIẾP?

Để hoàn thành xét nghiệm APL, mẫu máu bệnh nhân cần được thử 2 lần cách nhau 12 tuần.

Công thức máu cũng cần được kiểm tra vì APL có thể gây nên ITP. APL cũng có thể gây nên suy giảm prothrombin mắc phải và ở bệnh nhân APL với tiền sử chảy máu, việc đo mức FII rất có giá trị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Pengo, V., Tripodi, A., Reber, G., Rand, J.H., Ortel, T.L., Galli, M. & De Groot, P.G. (2009) Update of the guidelines for lupus anticoagulant detection. Subcommittee on Lupus Anticoagulant/Antiphospholipid Antibody of the Scientific and Standardisation Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. J Thromb Haemost, 7, 17371740.

Urbanus, R.T., Derksen, R.H. & de Groot, P.G. (2008) Current insight into diagnostics and pathophysiology of the antiphospolipid syndrome. Blood Rev, 22, 93-105.

Miyakis, S., Lockshin, M.D., Atsumi, T., Branch, D.W., Brey, R.L., Cervera, R., Derksen, R.H., PG, D.E.G., Koike, T., Meroni, P.L., Reber, G., Shoenfeld, Y., Tincani, A., Vlachoyiannopoulos, P.G. & Krilis, S.A. (2006) International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost, 4, 295-306.

Greaves, M., Cohen, H., MacHin, S.J. & Mackie, I. (2000) Guidelines on the investigation and management of the antiphospholipid syndrome. Br J Haematol, 109, 704715.

Brandt, J.T., Triplett, D.A., Alving, B. & Scharrer, I. (1995) Criteria for the diagnosis of lupus anticoagulants: an update. On behalf of the Subcommittee on Lupus Anticoagulant/Antiphospholipid Antibody of the Scientific and Standardisation Committee of the ISTH. Thromb Haemost, 74, 1185-1190.

Plebani M. Errors in clinical laboratories or errors in laboratory medicine? Clin Chem Lab Med 2006;44:750-9.

PHẦN 2. THỜI GIAN NỌC ĐỘC RUSSELL’S VIPER PHA LOÃNG DILUTE RUSSELL'S VIPER VENOM TIME [DRVVT]

Việc chuẩn bị PPP cho DRVVT cũng như tất cả các test LA là quan trọng. Mẫu huyết tương phải được quay gấp đôi để loại bỏ tất cả tiểu cầu vì nó có thể trở thành một nguồn cung cấp PL khác trong test. Tương tự mẫu không nên đông lại vì tiểu cầu sau đó sẽ bị dung giải và phóng thích PL trong quá trình rã đông.

Kháng thể chống FV hoặc suy giảm FV sẽ làm kéo dài DRVVT nhưng việc kéo dài sẽ không được điều chỉnh khi thêm phospholipid ở bước hiệu chỉnh.

Heparin sẽ kéo dài DRVVT nhưng nó cũng sẽ kéo dài Thrombin Time (TT), trong khi APL rất hiếm khi gây kéo dài TT. Nếu TT kéo dài, thực hiện RT sẽ xác nhận sự hiện diện của heparin.

DRVVT không tin tưởng được khi bệnh nhân uống warfarin. Một số LABO thực hiện mix 1:1 với huyết tương bình thường để làm giảm tối thiểu ảnh hưởng.

Test hiệu chỉnh (confirm theo cách gọi của LABO chúng ta) trước đây người ta dùng tiểu cầu ly giải. Tuy nhiên, hầu hết LABO hiện nay sử dụng phospholipid tinh khiết vì điều này sẽ chuẩn hơn.

Đọc thêm bài nọc độc rắn trong đông máu (Snake Venoms in Haemostasis)

GIỚI THIỆU

RVV được phân lập từ rắn Daboia russelii chứa một chất hoạt hóa FX khi có mặt PL, prothrombin, calcium chuyển fibrinogen thành fibrin. Những người có LA gắn với PL sẽ ức chế hoạt động của RVV và làm kéo dài CT (Clotting time).

Vì RVV hoạt hóa trực tiếp FX vì vậy test không bị ảnh hưởng bởi suy giảm yếu tố FXII, XI, IX hoặc VIII. DRVVT thường được kết hợp với động tác trung hòa tiểu cầu để chứng minh sự đặc hiệu với PL của kháng thể.

PHƯƠNG PHÁP

Huyết tương bình thường được trộn với PL pha loãng tại 37 độ C. RVV pha loãng và sau đó calcium chloride được thêm vào, CT được ghi lại. Test sau đó được lặp lại với huyết tương bệnh nhân và tỷ số giữa bệnh nhân/chứng được tính toán.

PHÂN TÍCH KẾT QUẢ

Nếu DRVVT không kéo dài thì test hiệu chỉnh không được chỉ định.

Tính phần trăm hiệu chỉnh

Phần trăm hiệu chỉnh của tỉ số được tính bằng công thức bên dưới. Kết quả cuối cùng được nhân 100 để thành đơn vị %. Cách tính này hiện đã được khuyến cáo bởi Hiệ hội chuẩn hóa Huyết học của Anh quốc (British Committee for Standardisation in Haematology [BCSH.])

Xem ví dụ sau

Từ dữ liệu trên:  [1.82 - 1.21/1.82] x 100 = 33.5% hiệu chỉnh. Như vậy bệnh nhân này kết luận có LA.

Khi nào thì dương tính? Nhiều LABO chọn mức hiệu chỉnh >10% là test dương tính.

ĐỀ NGHỊ XÉT NGHIỆM NÀO TIẾP?

Khi một người với LA dương tính, test nên được lặp lại lúc 12 tuần. Nhớ rằng không có test nào có thể phát hiện tất cả LA, vì vậy nếu vẫn nghi ngờ một bệnh nhân có LA thì một test khác nên được thực hiện như SCT. Cuối cùng, nguyên nhân của LA nên được sàng lọc như ANA, thuốc, virus…

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Shapiro SS. The lupus anticoagulant/antiphospholipid syndrome. Annu Rev Med. 1996;47(533):533-53.

Triplett DA. Antiphospholipid antibodies, lupus anticoagulants and thromboembolic disease. Haematologica. 1995.

Kampe CE. Clinical syndromes associated with lupus anticoagulants. [Review]. Seminars in Thrombosis & Hemostasis. 1994;20(1):16-26.

Tripodi A, Chantarangkul V, Clerici M, Mannucci PM. Laboratory diagnosis of lupus anticoagulants for patients on oral anticoagulant treatment. Performance of dilute Russell viper venom test and silica clotting time in comparison with Staclot LA. Thromb Haemost. 2002 Oct;88(4):583-6.

Triplett DA. Use of the dilute Russell viper venom time (dRVVT): its importance and pitfalls. J Autoimmun. 2000 Sep;15(2):173-8.

Thiagarajan P, Pengo V, Shapiro SS. The use of the dilute Russell viper venom time for the diagnosis of lupus anticoagulants. Blood. 1986 Oct;68(4):869-74.

BCSH Guidelines on the Investigation and Management of antiphospholipid Syndrome.

Xem tiếp: Các xét nghiệm đông máu: Những kháng thể kháng phospholipid (APLs) (P2)

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp