✴️ Nhiễm khuẩn trong bệnh Thalassemia thể nặng (P1)

Nhiễm khuẩn là nguyên nhân tử vong thứ nhì thường gặp nhất trong thalassemia thể nặng. Bác sĩ điều trị thalassemia thường biết đầy đủ về nguy cơ này và các can thiệp có thể hạn chế chúng (Rahav, Volach và cs., 2006). Tuy nhiên, ngoài tất cả nhân viên y tế, gồm những người liên quan trực tiếp với bệnh nhân thalassemia thì chính bản thân bệnh nhân cũng cần phải hiểu rõ điều này. Bảng 1 đưa ra các đặc điểm cơ bản về tác động và biến chứng của nhiễm trùng trong thalassemia (xem thêm Bảng 2 về lây nhiễm qua đường truyền máu).

Bảng 1: Bảng tóm tắt về tác động và biến chứng của nhiễm khuẩn trong thalassemia.

Thalassemia thể nặng không bị suy giảm miễn dịch nếu bệnh đáp ứng tốt với điều trị. Thay đổi hệ thống miễn dịch trong thalassemia bao gồm giảm số lượng bạch cầu hạt, thay đổi số lượng và chức năng của tế bào giết tự nhiên (natural killer), tăng số lượng và chức năng của tế bào CD8 gây độc, sự hiện diện của đại thực bào, hóa hướng động, thực bào và sự sản xuất interferon gamma.

Ngay cả khi không có chứng cứ nào liên quan trực tiếp giữa những thay đổi và diễn tiến nhiễm khuẩn nặng trong thalassemia, thông qua thăm khám lâm sàng bác sĩ điều trị có thể nhận ra những yếu tố liên quan, biến chứng và sự điều trị có thể cải thiện hoặc trầm trọng thêm tình trạng nhiễm khuẩn.

Trường hợp nghi ngờ nhiễm khuẩn, các nguyên nhân chính được xem xét bao gồm:

• Cắt lách;
• Lây nhiễm qua đường truyền máu;
• Ứ sắt và
• Thải sắt

CẮT LÁCH

Nguy cơ lâu dài sau cắt lách chủ yếu là nhiễm khuẩn nặng lan tỏa. Các nghiên cứu trước đây, nguy cơ nhiễm khuẩn sau cắt lách trong thalassemia thể nặng tăng hơn 30 lần so với dân số bình thường (Singer, 1973). Các biện pháp phòng ngừa mới đây (xem bên dưới) đã giảm nguy cơ này, nhưng tác dụng nói chung không rõ ràng.

Tác nhân phổ biến là vi khuẩn có vỏ bọc, đặc biệt là:

• Streptococcus pneumoniae (chiếm hơn  75% nhiễm trùng sau cắt lách);
• Haemophilus influenzae, và;
• Neisseria meningitides

Nhiễm khuẩn gram âm, vi khuẩn hình que, đặc biệt là Escherichia coli, Klebsiella sp (ví dụ, viêm phổi) và Pseudomonas aeroginosa, xảy ra với tần suất tỉ lệ tử vong cao ở bệnh nhân cắt lách. Các vi khuẩn gram âm khác cũng gây nhiễm sau cắt lách.

Nhiễm đơn bào do Babesia gây tình trạng sốt tán huyết tối cấp, và nhiều báo cáo cho thấy sốt rét tái nhiễm thường gặp ở bệnh nhân cắt lách và làm tăng nguy cơ tử vong (Boone và Watters, 1995) (Lây nhiễm qua đường truyền máu, xem Bảng 2).

Sốt rét tái phát nhiều lần và càng ngày càng nặng tăng nguy cơ tử vong  ở bệnh nhân cắt lách đã được báo cáo (Boone và Walters,1995)

Ứ SẮT

Các thử nghiệm lâm sàng chưa xác lập rõ về vai trò của ứ sắt với tình trạng dễ nhiễm khuẩn, nhưng rõ ràng nhiễm khuẩn đa dạng là biểu hiện bệnh lý thường gặp của cơ địa ứ sắt.

Nhiễm  Yersinia enterocolitica là mô tả điển hình mối liên quan giữa nhiễm khuẩn, sắt, và ứ sắt. (xem dưới đây)

Nhiều vi khuẩn khác, chẳng hạn Klebsiella sp, Escherichia coli, Streptococcus pneumonia, Pseudomonas aeroginosa, Legionella pneumophila và Listeria monocytogenes, đã được chứng minh có tăng độc lực khi dư sắt. Nói cách  khác, qua thử nghiệm cho thấy, ở bệnh nhân ứ sắt trong thalassemia sự thực bào kém hiệu quả hơn so với người không bị thalassemia.

Vài khảo sát lâm sàng cho thấy ở những bệnh nhân ứ sắt trong bệnh cảnh nhiễm sắc tố sắt di truyền cũng như thalassemia thì  thường nhiễm khuẩn  hoặc nhiễm khuẩn nặng hơn. Vai trò của ứ sắt trong việc làm tăng nhiễm nấm Mucormycosis ở bệnh nhân ghép tủy đã được chứng minh.

Thải sắt

Một nguy cơ của siderophores tự nhiên, như deferoxamine, là vi khuẩn có thể sử dụng nó như một nguồn sắt, từ đó trở nên tăng độc lực. Điều này đã được chứng minh trên thực nghiệm và lâm sàng ở trực khuẩn Yersinia enterocolitica, thụ thể ở màng ngoài của Yersina có khả năng gắn kết với ferrioxamine.

Một mối quan hệ rõ ràng giữa nấm Mucormycosis và desferrioxamine đã được báo cáo ở những bệnh nhân chạy thận nhưng còn ít báo cáo ở thalassemia. Những quan sát tương tự đã được báo cáo ở nhiễm Rhizopus. 

NHIỄM VIRUS

Human Parvovirus B-19 (HPV B19)

Parvovirus B-19 là một mầm bệnh phổ biến gây ra nhiều biểu hiện lâm sàng phong phú: bệnh ban đỏ nhiễm trùng hay sốt phát ban thứ năm  (erythema infectiosum) ở trẻ em, cơn suy tủy cấp từ nhẹ đến nặng, viêm cơ tim. Trong thai kỳ, thiếu máu bào thai nặng và viêm cơ tim có thể dẫn đến thai chết do phù nhau thai mà không phải do nguyên nhân miễn dịch.

Ở bệnh nhân có đời sống hồng cầu ngắn (1520 ngày) kết hợp với thiếu máu do những rối loạn huyết học như bệnh hồng cầu hình cầu, bệnh hồng cầu hình liểm, thiếu máu huyết tán tự miễn và thalassemia, nhiễm B-19 có thể gây suy tủy cấp dòng hồng cầu đe dọa tính mạng, thường được gọi là “cơn suy tủy thoáng qua”. Hồng cầu ngưng sản xuất trong vòng 5-7 ngày và làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu máu tán huyết mạn tính. Tình trạng này có các đặc điểm:

• Hemoglobin giảm;
• Hồng cầu lưới không xuất hiện trong máu ngoại vi (<0,2%);
• Không có tế bào tiền thân hồng cầu trong tủy xương vào giai đoạn đầu của cơn suy tủy và hiện diện DNA của virus B-19 trong máu.

Sau nhiễm B-19 cấp tính hồi phục, bệnh nhân thường có đáp ứng miễn dịch đặc hiệu lâu dài với tác nhân gây nhiễm. Trường hợp bệnh nhân bị ức chế miễn dịch (ví dụ như ghép tủy, nhiễm HIV) và không tạo ra một đáp ứng kháng thể hiệu quả chống lại virus khuẩn, nhiễm khuẩn có thể kéo dài và có thể kích hoạt các  rối loạn tự miễn.

B-19 có thể được truyền qua đường hô hấp hoặc đường máu. Tần suất mắc B-19 ước tính khoảng 1% ở người hiến máu, dựa vào xét nghiệm B-19 DNA, cho dù có sự hiện diện của kháng thể đặc hiệu IgG. Nguy cơ nhiễm  ước tính khoảng 1/625 và 1/50.000, tùy thuộc vào một số yếu tố (bao gồm cả phương pháp phát hiện, đợt bùng phát theo mùa, nồng độ B-19 DNA của người hiến máu và sự hiện diện-của kháng thể B-19 IgG) (Lefrere, Maniez-Montreuil và cs., 2006). Hiện nay không có quy định chung trong truyền máu về việc ngăn ngừa nhiễm B-19 trong dân số nguy cơ cao, bao gồm cả bệnh nhân thalassemia thể nặng.

Quản lý nhiễm B-19 cấp bao gồm theo dõi chặt chẽ và điều chỉnh việc truyền máu thích hợp. Dùng immunoglobulin có thể có hiệu quả trong bệnh mạn tính.

Virus Gây Suy Giảm Miễn Dịch (Human Immunodeficiency Virus: HIV)

Nguy cơ  lây qua đường truyền máu

Mặc dù đã có sẵn có các xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán HIV có độ nhạy và độ chuyên  từ khi bệnh HIV được phát hiện và mô tả, một số bệnh nhân thalassemia đã được truyền máu ở giai đoạn trước khi áp dụng  xét nghiệm sàng lọc HIV đã bị nhiễm bệnh. Tình trạng này vẫn còn tiếp tục xảy ra nhiều tại những quốc gia mà các biện pháp an toàn truyền máu, bao gồm việc tuyển chọn người cho máu và xét nghiệm, chưa được áp dụng.

Tần suất nhiễm HIV trong thalassemia thay đổi  nhiều trên thế giới, từ <1% đến> 20%. Ví dụ ở Ý, tỉ lệ này là 1,7%, trong khi ở Cyprus là 0,17%. Ở bệnh nhân truyền máu, tỉ lệ nhiễm HIV cũng như các nhiễm khuẩn  khác phụ thuộc vào thời điểm triển khai và chất lượng của các chính sách y tế cộng đồng cũng như tần suất các tác nhân lây nhiễm qua đường máu tại địa phương.

Với việc sử dụng các phương thức chuẩn về phòng ngừa, có thể hạ thấp nguy cơ nhiễm HIV. Việc sử dụng các xét nghiệm sàng lọc có độ nhạy cao có thể hạ thấp nguy cơ này về sau.

Diễn tiến bệnh

Trong trường hợp không điều trị, thời gian trung bình chuyển đổi huyết thanh từ HIV đến bộc phát AIDS ở bệnh nhân truyền máu là khoảng 7-11 năm. Các yếu tố làm tăng tiến triển là nhiễm HIV tiên phát có triệu chứng, lứa tuổi bị nhiễm và lượng virus (nồng độ HIV1-RNA trong huyết tương).

Quản lý nhiễm HIV trong thalassemia

Nội dung chi tiết về điều trị và theo dõi các bệnh nhân HIV là vượt quá phạm vi của cuốn sách này. Bệnh nhân thalassemia xác định nhiễm HIV nên được quản lý phối hợp với khoa bệnh truyền nhiễm nơi có kinh nghiệm trong lĩnh vực HIV. Những tiến bộ về thuốc điều trị đã cải thiện việc chăm sóc bệnh nhân HIV và có thể kiểm soát bệnh. Tuy nhiên, đánh giá việc điều trị tốt nhất và tốn kém nhất sẽ tùy thuộc vào điều kiện từng địa phương.

Những chú ý đặc biệt trong thalassemia

Mặc dù thuốc điều trị kháng retrovirus trong thalassemia thể nặng được sử dụng dựa theo cùng phác đồ hướng dẫn như ở người không bị thalassemia nhiễm HIV, những tác dụng phụ như rối loạn chức năng nội tiết và bệnh tiểu đường có thể trở nên đáng kể.

Bảng 2: Tác nhân lây nhiễm qua truyền máu

Quan điểm chung cho rằng tình trạng sắt của bệnh nhân ảnh hưởng đến diễn tiến của nhiễm HIV-1. Ở bệnh nhân thalassemia thể nặng bị nhiễm HIV-1,  tỉ lệ tiến triển HIV nhanh hơn ở những bệnh nhân ít được thải sắt với deferoxamine và nồng độ ferritin huyết thanh cao hơn. Trên thí nghiệm, thuốc kháng virus làm tăng khả năng thải sắt, chủ yếu là deferiprone, nhưng cho đến nay không có bằng chứng về tác dụng kháng virus trực tiếp. Vì thế bệnh nhân thalassemia có HIV dương tính được khuyến cáo thải sắt để kiểm soát  tình trạng ứ sắt và việc lựa chọn thuốc thải sắt cần phải cân nhắc dựa vào những dữ kiện nêu trên và nhu cầu của bệnh nhân. Vì nguy cơ giảm bạch cầu hạt, deferiprone nên được dùng thận trọng trong những trường hợp này.

Dù không có bằng chứng trực tiếp cắt lách tạo điều kiện cho sự tiến triển của nhiễm HIV, nhưng quyết định cắt lách ở bệnh nhân có HIV dương tính cần hết sức thận trọng. Đặc biệt lưu ý  là việc loại bỏ một phần quan trọng các tế bào T và nguy cơ nhiễm trùng lan tỏa ở bệnh nhân cắt lách.

Cytomegalovirus (CMV)

Nhiễm CMV qua truyền máu có bệnh cảnh lâm sàng đa dạng. Ở người có hoạt động miễn dịch bình thường, nhiễm CMV thường không có biểu hiện lâm sàng hoặc có biểu hiện hội chứng giống tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, trên cơ địa suy giảm miễn dịch, như ghép tủy hay ghép tạng, nhiễm CMV thường nặng và là một trong những nguyên nhân chính gây mắc bệnh  và tử vong.

Không giống như các tác nhân lây nhiễm khác, có sự hiện diện của kháng thể CMV IgG trong huyết thanh vẫn có thể lây nhiễm. Theo ước tính, khoảng 2-12% người lành cho máu có kháng thể CMV, có thể truyền virus khuẩn.

Tăng biện pháp ghép tủy cho bệnh thalassemia cần quan tâm đặc biệt đến huyết thanh chẩn đoán CMV. Phòng ngừa hiệu quả lây nhiễm CMV qua đường truyền máu có thể được thực hiện bằng chọn người hiến máu có kháng thể anti-CMV âm tính, nhưng điều này chỉ có thể áp dụng trong điều kiện đặc biệt, chẳng hạn như ghép tế bào gốc, vì loại trừ  những người cho có CMV dương tính (50-75% dân số người lớn có anti-CMV dương tính) sẽ ảnh hưởng đáng kể đến nguồn cung cấp máu quốc gia. CMV là virus khuẩn liên quan đến bạch cầu, những năm gần đây việc sử dụng rộng rãi chế phẩm máu lọc bạch cầu được khuyến cáo cho tất cả các bệnh nhân thalassemia là một biện pháp phòng ngừa có hiệu quả.

Xem tiếp: Nhiễm khuẩn trong bệnh Thalassemia thể nặng (P2)

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp