Tiểu cầu và bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu (Phần 1)

TIỂU CẨU

Nguồn gốc phát triển, cấu trúc và chức năng

Tiêu cầu là tế bào máu nhỏ nhất, đường kính 3-4pm, số lượng khoảng từ 150.000 - 400.000/pl (150 - 400G/L) đóng vai trò quan trọng trong cơ chế đông máu, nhất là giai đoạn cầm máu ban đầu.

Tiểu cầu được sinh sản từ mẫu tiểu cẩu, nguyên mẫu tiểu cầu bắt nguồn từ tế bào nguồn dòng tuỷ (CFU - GEMM), do tế bào gốc sinh máu tạo nên (H.3.1). Mỗi mẫu tiểu cầu có thể tạo được 3000 tiểu cầu.

Hình 3.1. Sơ đồ phát triển và trưởng thành tiểu cầu

Đời sống của tiểu cầu: tiểu cầu có đời sống ngắn, khoảng từ 8 - 14 ngày. Hiện nay có thể giữ tiểu cầu trong 7 ngày ngoài cơ thể ở nhiệt độ 20-22°C, lắc liên tục.

Cấu trúc

Cũng như các tê bào khác, tiểu cầu gồm có lớp màng, các hạt, hệ thống vi ống, hệ thống nội NSC (nội sinh nguyên chất).

Màng tiểu cầu:

Gồm hai lớp lipid (lớp lipid kép). Trong đó có thành phần quan trọng là glycoprotein (GP), chúng có trọng lượng phân tử khoảng 140kD, có các thành phần sau đây:

GPIb: là protein xuyên màng có nhiệm vụ liên kết với yếu tố Von - Willebrand (VWF). Đáy là bước đầu tiên trong hoạt động đông cầm máu của tiểu cầu.

GPIIb/IIIa: là protein màng, hoạt động phụ thuộc vào Ca++, có nhiệm vụ liên kết với fibrinogen, giúp cho tiểu cầu ngưng tập thành “đinh cầm máu”.

Hệ thống các hạt đặc hiệu: có hai loại hạt

Hạt đặc: trong chứa nhiều chất: ADP, calci, serotonin và các nucleotid khác. Các chất này được giải phóng khi tiểu cầu bị kích thích.

Các hạt a: chứa nhiều protein khác nhau: thromboglobulin, yếu tố phát triển (GF), íĩbrinogen, yếu tố V, vWF và nhiều protein quan trọng khác như thrombospondin, íĩbronectin, giúp cho hiện tượng dính của tiểu cầu.

Hệ thống vi ống và vi sợi:

Các vi ông: nằm ngay cạnh màng tiểu cầu, hệ thống này tạo nên khung đỡ của tiểu cầu và tham gia vào hiện tượng co rút khi tiểu cầu bị kích thích.

Các ống dày đặc: đó là khối vật chất không định hình, dày đặc điện tử, đóng vai trò là kho dự trữ Ca++, đồng thời là nơi tổng hợp cyclooxygenase và prostaglandin của tiểu cầu.

Các vi sợi: gồm các sợi actin tham gia vào tạo giả túc của tiểu cầu.

Hệ thống các kênh mở: gồm các kênh mở vào trong tiểu cầu như các không bào (vacuole) làm tăng diện tích bề mặt của tiểu cầu, các hạt tiểu cầu phóng thích các chất giải phóng qua hệ thống kênh này.

Hình 3.2. Cấu trúc tiểu cẩu: màng tiểu cẩu gồm hai lớp lipid màng và các thành phần của nội bào

Các glycoprotein quan trọng (bảng 3.1)

Chức năng tiểu cẩu

Chức năng dính

Hiện tượng: bình thường tiểu cầu không dính vào thành mạch, có lẽ do một chất có tốc dụng ức chế dính của tiểu cầu - chất đó có thể là prostaglandin. Tuy nhiên khi có đứt mạch máu thì lập tức tiểu cầu được hoạt hoá và dính vào nơi tổn thương.

Các thành phần tham gia vào hiện tượng dính:

Collagen: chất quan trọng để tiểu cầu bám dính, kích thích tiểu cầu ngưng tập - collagen tồn tại ở vùng gian bào mạch máu.

GPIb: giúp cho hoạt động của chức năng dính.

GP Ilb/IIIa: giúp liên kết giữa các tiểu cầu qua cầu nối fibrinogen.

VWF: gắn với tiểu cầu qua GPIb như cầu nôi tiểu cầu vối lốp nội mô bị tổn thương.

Các yếu tố khác bao gồm: fibronectin, thrombospondin, Ca⁺⁺ cần thiết cho hiện tượng dính.

Chức năng ngưng tập tiểu cầu

Bản chất của hiện tượng ngưng tập: đây là hiện tượng tiểu cầu tập trung thành “nút” qua hiện tượng dính. Hiện tượng dính đã hoạt hoá tiểu cầu, tạo điều kiện cho hiện tượng ngưng tập (aggregation) xảy ra. In vitro hiện tượng ngưng tập được kích thích bởi một số chất: ADP, thrombin, adrenalin.

Ngưng tập in vitro: chức năng ngưng tập chỉ được đánh giá thông qua ngưng tập trong ống nghiệm (in vitro) vối các chất kích thích ngoại sinh bổ sung vào.

Các hiện tượng ngưng tập tiểu cầu in vitro:

Thay đổi về hình thái tiểu cầu: dưới tác dụng của íĩbrinogen, tiểu cầu thay đổi từ hình đĩa sang hình cầu gai, làm giảm mức độ truyền ánh sáng qua hỗn hợp.

Ngưng tập tiên phát: với sự có mặt của ADP từ ngoài đưa vào thì tiểu cầu sẽ ngưng tập.

Ngưng tập thứ phát: sau kích thích ban đầu bởi ADP ngoại lai, các hạt chế tiết sẽ giải phóng ADP tiếp tục tăng quá trình ngưng tập: đồng thòi sợi fibrinogen, VWF được giải phóng làm tăng kết dính tiểu cầu.

Vai trò của acid arachidonic: hoạt hoá ngưng tập tiểu cầu làm hoạt hoá phospholipase, sự hoạt hoá này sẽ giải phóng acid arachidonic. Acid arachidonic sẽ hoạt hoá men cyclooxygenase (có trong hệ thống dày đặc của tiểu cầu) tạo ra prostaglandin và thromboxan A2 - thromboxan A2 có tác dụng kích thích ngưng tập tiểu cầu.

Aspirin và các chất chống viêm không thuộc steroid có tác dụng ức chế men cyclooxygenase làm giảm chức năng của tiểu cầu.

Ngưng tập tiểu cầu do ristocetin: có giá trị đánh giá hoạt động tương tác giữa GPIb và VWF. Ristocetin có tác dụng kích thích VWF gắn với GPIb. Vì vậy, nếu thiếu 1 trong 2 yếu tố này thì tiểu cầu sẽ không ngưng tập.

Ngưng tập in vivo: ngưng tập in vivo tới nay chưa có kỹ thuật đánh giá. Tuy nhiên có một sô' hiện tượng tương tự như ngưng tập tiểu cầu in vitro.

Tiểu cầu dính vào lớp nội mạc sẽ là yếu tố kích thích ngưng tập.

Fibrinogen bám vào thụ thể trên bề mặt tiểu cầu nhờ phức hợp GPIIb/IIIa sẽ làm tiểu cầu ngưng tập.

Giải phóng ADP của tiểu cầu và TXA2 là yếu tố gây ngưng tập.

Thrombin kích thích ngưng tập kéo dài.

Vai trò tiểu cầu đối với dòng thác đông máu

Tiểu cầu cung cấp điện tích (-) tạo điều kiện hoạt hóa yếu tô' XII, là bưốc đầu của quá trình đông máu.

Tiểu cầu gắn với yếu tố Xa tăng hoạt hoá prothrombin, yếu tố Xa thực chất là yếu tố Va.

Chức năng chê tiết của tiểu cầu: với sự có mặt của collagen hoặc thrombin hoạt hóa sẽ dẫn đến tăng chế tiết của các hạt tiểu cầu bao gồm ADP, serotonin, íĩbrinogen, men lysosom, β-thromboglobulin, heparin; collagen và thrombin hoạt hóa qúa trình tổng hợp prostagladin tiểu cầu. Các chất trên không chỉ làm tăng hoạt hóa tiếp theo của tiểu cầu mà còn có tác dụng làm tăng thấm mạch, hoạt hóa protein c, tạo thromboxan A2 và prostacyclin. Từ đây một chuỗi phản ứng, bao gồm tăng thâm mạch, giảm Ca++, ức chế ngưng tập tiểu cầu sẽ xảy ra.

BỆNH XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU

Phân loại xuất huyết giảm tiểu cầu

Xuất huyết giảm tiểu cầu có nhiều nguyên nhân, do đó có nhiều cách xếp loại: Xếp loại theo rối loạn số lượng và chất lượng, xếp loại theo sản xuất và tiêu hủy, xếp loại nguyên nhân gây bệnh. Sau đây nêu hai cách xếp loại: theo nguyên nhân gây bệnh và theo rối loạn số lượng và chất lượng.

Phân loại theo sinh lý bệnh

Giảm tiểu cầu do sản xuất giảm:

Do tiểu cầu bị ức chế sinh sản gặp trong điều trị hóa chất, thuốc, virus.
Do giảm sinh tủy: do thuốc độc tế bào, tia xạ, do suy tủy, lơxêmi, ròi loạn sinh tủy, xơ tủy, thâm nhiễm tủy (lymphoma, carcinoma), đa u tủy xương, nhiễm Hrv.

Giảm tiểu cẩu do tăng hủy ở ngoại vi:

Do miễn dịch: tự miễn dịch, do thuốc, hóa chất, bệnh hệ thông lymphoma, CLL, do virus, do sôt rét, heparin, sau truyền máu, xuất huyết giảm tiểu cầu thai nhi.
Do rối loạn đông máu nội mạch (DIC= Disseminated intravascular coagulation).
Xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối.

Cường lách do phân phối không bình thường tiểu cầu: cắt lách

Do pha loãng máu: truyền máu khôi lượng lớn.

Phân loại theo tổn thương số lượng và chất lượng tiểu cẩu

Xuất huyết giảm tiểu cầu do giảm số lượng:

Do giảm sản xuất tiểu cầu tại tủy: hóa chất, tia xạ...
Do tiêu hủy tăng ở ngoại vi:
Do miễn dịch: bệnh tự miễn, thuốc, heparin, xuất huyết giảm tiểu cầu sau truyền máu.
Do rối loạn đông máu nội mạch.
Do huyết khối
Do cường lách.

Xuất huyết giảm tiểu cầu rối loạn chất lượng tiểu cầu: tập trung vào ba chức năng của tiểu cầu: chức năng dính, chức năng ngưng tập, chức năng chế tiết.

Loại này có thể chia hai nhóm:

Do di truyền
- Bệnh Glanzmann (Glanzmann disease) - nguyên nhân là do giảm khả năng ngưng tập tiểu cầu, giảm GPIIb, Illa.
- Hội chứng Bernard Soulier do giảm GPIb làm giảm chức năng dính của tiểu cầu.
Xuất huyết giảm tiểu cầu mắc phải: do các nguyên nhân sau đây:
- Điều trị bằng heparin
- Do tăng γglobulin.
- Hội chứng tăng sinh tủy.
- Tăng urê máu.