✴️ Ứ sắt (P4)

BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN ĐẾN LIỀU SỬ DỤNG

Sử dụng quá liều desferrioxamine cho những bệnh nhân không ứ sắt nặng gây ra những biến chứng sau:

• Thính giác: Mất thần kinh cảm giác tần số cao, ù tai và điếc có thể xảy ra khi desferrioxamine được sử dụng ở liều cao, đặc biệt ở trẻ nhỏ ứ sắt mức độ thấp (Olivieri, 1986) và khi chỉ số điều trị trên 0,025 (Porter, 1989). Tổn thương thần kinh cảm giác mức độ nhẹ có thể hồi phục trong một số trường hợp, nhưng điếc thường là vĩnh viễn. Vì vậy, cần đo thính lực đồ hàng năm. Cần ghi nhớ rằng sự thay đổi trong thính lực đồ do quá liều desferrioxamine thường có tính đối xứng, nếu không đối xứng cần phải nghĩ tới những nguyên nhân khác.
• Thị giác: Đã có những ảnh hưởng trên thị giác được ghi nhận đầu tiên khi sử dụng liều rất cao (> 100 mg/kg/ngày) (Davies, 1983). Triệu chứng bao gồm: quáng gà, mù màu, giảm thị trường, nhìn mờ. Trong trường hợp nặng, có triệu chứng của viêm võng mạc sắc tố khi soi đáy mắt, trong khi những trường hợp nhẹ chỉ có thể phát hiện qua đo điện đồ võng mạc. Nguy cơ chính xảy ra khi sử dụng liều cao nhưng nhiều khả năng xuất hiện ở bệnh nhân tiểu đường (Arden, 1984) hoặc bệnh nhân điều trị phenothiazine (Blake, 1985). Việc điều trị desferrioxamine nên được tạm ngưng ở bệnh nhân xảy ra biến chứng, và chỉ được điều trị liều thấp trở lại khi biến chứng được giải quyết.
• Chậm phát triển: có thể xảy ra khi điều trị bằng desferrioxamine với liều rất cao. Một yếu tố nguy cơ khác là khởi đầu điều trị ở tuổi nhỏ (< 3 tuổi) (De Virgillis, 1988; Piga, 1988). Tốc độ phát triển sẽ hồi phục không phải nhờ vào đáp ứng với hormon liệu pháp mà khi liều điều trị giảm < 40 mg/kg/ngày. Vì vậy, người ta khuyến cáo liều điều trị không quá 40 mg/kg/ngày cho đến khi sự tăng trưởng hoàn chỉnh. Cần phải theo dõi sự tăng trưởng của trẻ thường xuyên. (xem Chương 4: Biến Chứng Nội Tiết).
• Sự thay đổi xương: thường gặp trong những trường hợp quá liều desferrioxamine khi bệnh nhân ứ sắt mức độ thấp (De Virgillis, 1988; Olivieri, 1992; Gabutti, 1996). Tổn thương giống còi xương và gối vẹo trong có thể gặp kết hợp với những thay đổi của hành xương, đặc biệt là ở đốt sống, làm cho thân mình thấp không tương xứng. Đặc điểm hình ảnh học bao gồm mất vôi đốt sống và xẹp thân đốt sống. Bệnh nhân cần được theo dõi thường xuyên vì những thay đổi này không thể hồi phục.
• Biến chứng hiếm gặp: Tổn thương thận và viêm phổi mô kẽ do sử dụng liều rất cao >10 mg/kg/h. Ở những bệnh nhân không ứ sắt, desferrioxamine khi dùng chung với một dẫn xuất của phenothiazine có thể gây hôn mê có hồi phục (Blake, 1985). Cần tránh tiêm tĩnh mạch nhanh như trong trường hợp tráng đường truyền chứa desferrioxamine.

TRỊ LIỆU CƠ BẢN ĐƯỢC KHUYẾN CÁO

Liều cơ bản và số lần sử dụng

Phương pháp cơ bản được khuyến cáo là truyền dưới da chậm bằng bơm tiêm tự động dung dịch desferrioxamine 10% trong 8 - 12 giờ.

Nhìn chung, liều trung bình không quá 40 mg/kg/ngày cho đến khi ngừng tăng trưởng. Liều thường sử dụng 20 – 40 mg/ kg cho trẻ em, 50 – 60 mg/kg cho người lớn, truyền trong 8 – 12 giờ, ít nhất 6 đêm trong 1 tuần. Để đạt cân bằng sắt âm, cần sử dụng liều desferrioxamine 50 mg/kg/ngày ít nhất 5 ngày trong tuần (Capellini, 2005). Những bệnh nhân ứ sắt mức độ nặng hoặc nguy cơ biến chứng tim mạch cần được điều trị đủ liều.

Sử dụng desferrioxamine bolus dưới da

Nếu không có bơm tiêm truyền hay không thể dung nạp truyền trong 10 giờ, bolus nhanh dưới da có thể dùng với điều kiện bệnh nhân không có nguy cơ về bệnh lý tim mạch. Một nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy ferritin huyết thanh và nồng độ sắt ở gan có thể được kiểm soát hiệu quả tương tự như nhau khi sử dụng tổng liều tương đương 45 mg/kg/ngày x 5 ngày mỗi tuần bằng 2 liều tiêm dưới da nhanh hoặc truyền dưới da trong 10 giờ vào ban đêm (Yarali, 2006).

Điều chỉnh liều

Khi nồng độ ferritin huyết thanh thấp, cần giảm liều desferrioxamine và phải theo dõi độc tính liên quan đến desferrioxamine cẩn thận.

Việc giảm liều dựa theo chỉ số điều trị sau (xem Hình 4) (Porter, 1989):

Hình 4: Chỉ số điều trị

Mặc dù chỉ số này là một công cụ giá trị để bảo vệ bệnh nhân không bị điều trị thải sắt quá mức, nó cũng phải để thay thế cho việc theo dõi sát lâm sàng.

Nồng độ sắt ở gan (qua sinh thiết, SQUID hoặc MRI) gần đây được ưa chuộng sử dụng như là một chỉ số thay thế đáng tin cậy so với ferritin huyết thanh (xem dưới đây). Để tránh lãng phí trong điều trị bằng một thuốc đắt tiền như desferrioxamine, liều lượng cần điều chỉnh sao cho sử dụng trọn lọ thuốc (500 mg hoặc 2 g), lựa chọn liều lượng giữa số lọ thuốc tối đa và tối thiểu để có được liều trung bình mỗi ngày mong muốn.

Khi nào bắt đầu sử dụng desferrioxamine

Trong thalassemia thể nặng, điều trị cần được bắt đầu ngay khi truyền máu gây ứ sắt làm tổn thương các cơ quan. Thời điểm quyết định điều trị vẫn chưa được xác định chính thức nhưng thực tế lâm sàng bắt đầu điều trị sau 10 – 20 lần truyền máu hay khi ferritin huyết thanh tăng trên 1000 µg/l. Nếu điều trị thải sắt bắt đầu trước 3 tuổi, cần phải theo dõi, đánh giá sự tăng trưởng và phát triển của xương, song song với việc giảm liều desferrioxamine.

Trong thalassemia thể trung gian, tỉ lệ ứ sắt rất thay đổi và sự liên quan giữa ferritin huyết thanh và lượng sắt trong cơ thể khác biệt so với trong thalassemia thể nặng. Nếu có thể, đánh giá nồng độ sắt ở gan là cần thiết trước khi bắt đầu điều trị để đánh giá lượng sắt trong cơ thể có vượt quá ngưỡng an toàn hay không (xem Hình 4).

Sử dụng vitamin C:

Vitamin C làm tăng thải sắt bằng cách làm tăng gắn kết sắt với thuốc, nhưng khi dùng quá liều sẽ làm tăng độc tính của sắt. Khuyến cáo không nên bổ sung vitamin C > 2 – 3 mg/kg/ngày và phải dùng cùng lúc truyền desferrioxamine để thành phần sắt tự do phải được nhanh chóng thải ra ngoài cơ thể. Khi bệnh nhân bắt đầu điều trị desferrioxamine và được quyết định bổ sung vitamin C, vitamin C chỉ nên cho sau vài tuần điều trị.

Sử dụng desferrioxamine trong thai kỳ:

Desferrioxamine không được khuyến cáo sử dụng trừ trường hợp mẹ có nguy cơ bệnh tim mạch cao.

NHỮNG VẤN ĐỀ THỰC TẾ CỦA TIÊM TRUYỀN DƯỚI DA

Để đạt hiệu quả tốt, việc sử dụng desferrioxamine thường xuyên là rất quan trọng, vì vậy cần tạo sự thoải mái và thuận lợi cho bệnh nhân khi sử dụng thuốc.

Nồng độ truyền

Nhà sản xuất khuyến cáo rằng mỗi lọ 500 mg desferrioxamine pha ít nhất 5 ml để đạt nồng độ 10%. Nồng độ cao hơn sẽ gia tăng nguy cơ phản ứng tại nơi truyền.

Vị trí truyền

Tránh tiêm gần nơi mạch máu, thần kinh hoặc cơ quan quan trọng. Vị trí ở bụng thường là nơi tốt nhất để tiêm truyền. Tuy nhiên, do phản ứng tại chỗ như đỏ da, sưng nề, cần thay đổi vị trí tiêm. Một số trường hợp, tiêm ở vùng cơ delta hoặc mặt ngoài đùi là những vị trí bổ sung hoặc thay thế cũng rất hữu ích.

Loại kim

Loại kim tốt nhất sẽ tùy theo từng bệnh nhân. Nhiều bệnh nhân thấy dễ chịu với kim cánh bướm số 25G hoặc nhỏ hơn, tiêm góc 45^o so với bề mặt da. Đầu kim phải di động dễ dàng khi kim bị lắc. Một số trường hợp, bệnh nhân thích kim đâm thẳng góc với bề mặt da và cố định với băng keo (xem Hình 6). Mỗi bệnh nhân sẽ ưa chuộng mỗi cách và bác sĩ lâm sàng cần lựa chọn loại kim phù hợp cho họ để đạt tối đa sự tuân thủ điều trị.

Loại máy bơm truyền

Hiện nay có nhiều loại máy bơm truyền. Những máy mới nhất gồm bơm có bóng với ưu điểm nhỏ, nhẹ và không gây tiếng động so với loại thế hệ trước. Đối với bệnh nhân cảm thấy bất tiện khi dùng desferrioxamine bằng cách rút, pha trộn và hòa tan thuốc thì đổ đầy ống tiêm hoặc bóng bơm trước có thể có lợi. Một số bơm được thiết kế để theo dõi sự tuân thủ điều trị.

Phản ứng tại chỗ

Phản ứng tại chỗ kéo dài có thể được hạn chế bằng cách thay đổi vị trí tiêm, giảm nồng độ tiêm, hoặc trong những trường hợp nặng có thể pha 5 – 10 mg hydrocortisone vào dung dịch truyền.

Khuyến khích tuân thủ điều trị

Việc tuân thủ điều trị quyết định tiên lượng bệnh. Tuy nhiên, điều trị với desferrioxamine gây khó chịu, tốn thời gian và có thể gây đau. Biện pháp thực tế để đạt được sự tuân thủ điều trị là làm giảm phản ứng tại chỗ, sử dụng bộ truyền phù hợp nhất như đã đề cập ở trên. Tuy nhiên, điều đặc biệt quan trọng là sự ủng hộ từ gia đình và đội ngũ nhân viên y tế.

Mối quan hệ giữa thầy thuốc, bệnh nhân và cha mẹ giúp duy trì tuân thủ điều trị, thường xuyên trao đổi và ủng hộ là yếu tố rất quan trọng. Nguyên nhân làm giảm tuân thủ điều trị rất khác nhau. Trong một số trường hợp, cha mẹ không thể chấp nhận việc điều trị thải sắt mỗi ngày. Một số khác, tuân thủ điều trị trở nên khó khăn khi trẻ trưởng thành. Một người tuân thủ tốt trước kia có thể bây giờ trở nên ít tuân thủ khi những vấn đề khác trong cuộc sống hoặc căng thẳng trở thành gánh nặng.

Đánh giá tuân thủ điều trị

Không có phương pháp nào là tốt nhất để đánh giá sự tuân thủ điều trị. Một cách tiếp cận hiệu quả là hướng dẫn bệnh nhân ghi chú trên lịch mỗi lần truyền desferrioxamine trong suốt quá trình điều trị. Một số bơm truyền có thể ghi vô bộ nhớ các lần sử dụng thuốc. Một cách khác là yêu cầu bệnh nhân giữ lại những lọ thuốc đã sử dụng và trả về cho thầy thuốc.

Truyền thuốc liên tục

Trong những trường hợp nguy cơ cao, truyền thuốc liên tục có lợi hơn truyền theo từng đợt do làm giảm nguy cơ tiếp xúc với thành phần sắt tự do có độc tính (sắt không kết hợp transferrin). Thành phần sắt tự do có độc tính sẽ xuất hiện trở lại trong vòng vài phút sau khi ngưng tiêm truyền tĩnh mạch liên tục.

Đường dùng thuốc không quan trọng miễn là thuốc được truyền càng gần đạt 24 giờ càng tốt. Điều trị tăng cường bằng truyền tĩnh mạch liên tục 24 giờ thông qua hệ thống tiêm truyền tĩnh mạch cấy vào cơ thể (như hệ thống Port-a-cath) (Davis, 2000) hoặc tiêm dưới da đã được chứng minh đưa chức năng cơ tim trở lại bình thường, phục hồi tình trạng suy tim, cải thiện thời gian T2* cơ tim (Anderson, 2000) và kéo dài tuổi thọ miễn là điều trị được duy trì. Trong những trường hợp nguy cơ thấp hơn, khuyến khích bệnh nhân tuân thủ điều trị hoặc tăng liều cần được thực hiện trước khi chuyển sang điều trị liên tục 24 giờ.

Khi kèm tổn thương tim mạch, cần điều trị tăng cường liên tục 24 giờ (hoặc kết hợp desferrioxamine và deferiprone, xem dưới đây) là điều cần thiết chứ không khuyến cáo tăng liều thuốc trong chế độ truyền quy ước 8 – 12 giờ.

Liều khuyến cáo

Liều tối thiểu 50 mg/kg/ngày và không quá 60 mg/kg/ngày được khuyến cáo trong chế độ truyền liên tục 24 giờ (Davis, 2000 và 2004). Một số bác sĩ lâm sàng dùng liều cao hơn, tuy nhiên liều cao không được chấp nhận vì tăng nguy cơ bị bệnh lý võng mạc. Bổ sung Vitamin C được khuyến cáo chỉ dùng khi rối loạn chức năng tim cấp tính ổn định và điều này thường chỉ xảy ra sau khi điều trị liên tục sau 3 tháng. Khi ferritin máu giảm, giảm liều cùng với chỉ số điều trị được ưa chuộng hơn so với giảm thời gian điều trị

Quản lý các đường tiêm truyền tĩnh mạch đặt trong cơ thể

Nhiễm trùng và huyết khối catheter có thể xảy ra. Cần đảm bảo vô trùng trong quá trình truyền để ngừa nhiễm trùng do Staphylococcus epidermidis và Staphyloccocus aureus mà một khi đã xảy ra thì rất khó loại trừ và thường cần đến tháo bỏ hệ thống tiêm truyền. Nguy cơ nhiễm trùng và huyết khối có lẽ gia tăng ở những nơi không có kinh nghiệm trong việc sử dụng các đường truyền đặt lưu dài ngày trong cơ thể. Điều trị dự phòng kháng đông được khuyến cáo sử dụng vì huyết khối catheter xảy ra tương đối phổ biến trong thalassemia thể nặng. Do huyết khối có thể xảy ra ở đầu catheter, nếu được nên tránh đặt đầu catheter ở tâm nhĩ phải.

Truyền tĩnh mạch desferrioxamine và truyền máu

Đây là cách điều trị bổ sung cho phương pháp điều trị quy ước (nghĩa là 1g truyền trong 4 giờ cùng với truyền máu) nhưng hiệu quả đối với cân bằng sắt rất giới hạn. Cần chú ý đặc biệt tránh vô ý tiêm tĩnh mạch trực tiếp vì desferrioxamine tập trung ở khoảng chết của đường truyền. Sử dụng desferrioxamine và truyền máu cùng lúc có thể dẫn đến sai lệch khi lý giải những tác dụng phụ như sốt, hồng ban, phản ứng phản vệ, tụt huyết áp khi đang truyền máu. Desferrioxamine không bao giờ được đưa trực tiếp vào các chế phẩm máu.

Xem tiếp: Ứ sắt (P5)

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp