Hình ảnh CT, MRI thoái hóa cột sống thắt lưng

 Hình ảnh MRI thoái hóa sụn và xương dưới sụn thân đốt sống

Các biểu hiện thoái hóa của sụn và xương dưới sụn là thường gặp và thường thấy rõ nhất trên phim chụp MRI. Thoái hóa mâm sụn bề mặt thân sống được tìm thấy ở 20 - 50% bệnh nhân và có thể được phân loại theo bất thường tín hiệu trên MRI. Thoái hóa của mô xương dưới sụn được phân loại theo Modic do Michael Modic đưa ra vào cuối những năm 1980:

- Thoái hóa Modic týp I (mô thoái hóa phù nề): Tăng tín hiệu trên T2W và giảm tín hiệu trên T1W. Mô bệnh học cho thấy tăng sinh mạch máu trong xương dưới sụn dọc theo khe sụn bề mặt thân đốt sống.

- Thoái hóa Modic týp II (thoái hóa mỡ): thấy giảm tín hiệu trên T2W, tăng tín hiệu trên T1W. Mô bệnh học cho thấy là do hậu quả của thiếu máu nuôi dưỡng mô xương dưới sụn và tủy xương mạn tính, có các vi hoại tử xương do thiếu máu.

- Thoái hóa Modic týp III (mô thoái hóa xơ hóa): có đặc điểm là những vùng giảm tín hiệu trên tất cả các chuỗi xung (giảm tín hiệu trên cả ảnh T1W và T2W). Giảm tín hiệu này là biểu hiện của lắng đọng calci vào vùng tổn thương của mô xương dưới sụn.

Thoái hóa Modic týp I hiếm khi thoái triển và thường tiến triển thành týp II. Theo thời gian, thoái hóa týp I và II có thể tiến triển thành týp III. Thoái hóa Modic týp I có tương quan thuận với đau thắt lưng. Tuy nhiên, thoái hóa mô xương dưới sụn thân sống cũng gặp ở 10 - 25% những người tình nguyện chụp MRI không có triệu chứng. Các thoái hóa không có triệu chứng nói chung khu trú và nằm ở bề mặt trước trên thân đốt sống và tập trung ở cột sống thắt lưng giữa. Đĩa đệm kế cận thường bình thường.

Thoái hóa bề mặt thân đốt sống (sụn và xương dưới sụn) trên phim chụp MRI cắt dọc cột sống thắt lưng theo chiều trước sau của cùng một bệnh nhân. Hình trái (A): Hình MRI, ảnh T2W FS thấy giảm tín hiệu ở bờ thân đốt sống L4 - L5, thoái hóa Modic týp II (mũi tên trắng mỏng). Tăng tín hiệu mặt dưới thân đốt sống L5 và tương tự ở mặt trên thân đốt sống S1, nhưng kín đáo hơn (mũi tên dày), tương ứng với thoái hóa Modic týp I. Hình phải B: Hình cắt dọc, ảnh T1W của cùng bệnh nhân thấy tăng tín hiệu ngay bên cạnh ở mức L4 - L5 (mũi tên mỏng) tương ứng với thoái hóa Modic týp II. Hình này cũng thấy giảm tín hiệu ở phần dưới thân đốt sống L5 và phần trên S1 tương ứng với thoái hóa Modic týp I (mũi tên trắng dày).

Hình ảnh MRI cột sống thắt lưng của một bệnh nhân nữ 46 tuổi có hội chứng thắt lưng hông phải. Hình trái: ảnh T2W cho thấy các đĩa đệm T12 - L1, L1 - L2 bình thường với nhân nhầy tăng tín hiệu đồng nhất, vòng sợi giảm tín hiệu bao bọc xung quanh, ranh giới giữa nhân nhầy và vòng sợi rõ. Đĩa đệm L2 - L3 thoái hóa nhẹ thấy hình ảnh khe nhân đĩa đệm (hình bánh dầy kẹp chả), phần trước nhân nhầy giảm tín hiệu làm ranh giới giữa nhân nhầy và vòng sợi không còn rõ. Đĩa đệm L3 - L4 thoái hóa nặng, không còn hình thù của nhân nhầy mà chỉ thấy vài đám tăng tín hiệu. Thân đốt L4 trượt nhẹ ra trước so với L5, đĩa đệm L4 - L5 thoái hóa nặng, khoang gian đốt sống hẹp. Bờ dưới thân đốt L4 phía sau và bờ trên thân đốt L5 phía trước tăng tín hiệu (mũi tên đen) biểu hiện thoái hóa xương dưới sụn Modic týp I. Hình phải: Ảnh T1W thấy đĩa đệm L4 - L5 lồi ra sau (đầu mũi tên trắng). Thân đốt L4, L5 tương ứng với vùng tăng tín hiệu trên ảnh T2W là vùng giảm tín hiệu (đầu mũi tên trắng) biểu hiện thoái hóa xương dưới sụn Modic týp I.

Các biến dạng do thoái hóa cột sống thắt lưng

Biến dạng do thoái hóa cột sống thắt lưng là một biến chứng của thoái hóa cột sống. Khác với viêm cột sống, dấu hiệu chủ yếu của biến dạng do thoái hóa cột sống là gai xương, xảy ra do các kích thích tác động kéo dài mạn tính ở vị trí bám của các sợi Sharpey. Các sợi Sharpey từ vòng xơ bám vào màng xương ở thân đốt sống và vào dây chằng dọc trước. Gai xương thường gặp ở bệnh nhân trên 50 tuổi và dài 2 - 3 mm từ chỗ nối của thân đốt sống - đĩa đệm, ở vị trí bám của các sợi Sharpey. Các gai xương này ban đầu có hướng ngang, giúp phân biệt với gai xương dây chằng của viêm cột sống dính khớp có hướng dọc. Gai xương phía trước rất thường gặp và thường không có triệu chứng. Biến dạng do thoái hóa cột sống thắt lưng ngoài nguyên nhân do gai xương còn do thoái hóa không cân xứng của đĩa đệm và khớp liên mấu gây ra.

Thoái hóa khớp liên mấu

Thoái hóa khớp liên mấu là do các sang chấn lặp đi lặp lại kèm theo quá tải thứ phát khi đĩa đệm bị thoái hóa. Tình trạng bán trật khớp do hẹp khoang gian đốt sống gây tổn thương bao khớp và viền xương cạnh khớp nơi bám của bao khớp. Khớp phải tăng chịu lực gây tổn thương sụn khớp, tiến triển dần đến hẹp khe khớp, đặc xương dưới sụn và hình thành gai xương. Các lực tác động bất thường qua khớp liên mấu cũng có thể dẫn đến phì đại mấu khớp, một dạng khác với sự hình thành gai xương. Thoái hóa khớp liên mấu thường gặp ở cột sống thắt lưng thấp.

Thoái hóa khớp liên mấu thường là nguyên nhân gây đau ngang thắt lưng, nhưng cũng có thể có dấu hiệu của bệnh lý rễ khi gai xương ở rìa khớp lấn vào lỗ ghép và gây hẹp lỗ ghép. Các nhà nghiên cứu đều giả thiết rằng thoái hóa đĩa đệm đi trước làm khoang gian đốt sống hẹp lại, khiến khớp liên mấu phải tăng chịu sang chấn và tải trọng dẫn đến thoái hóa thứ phát. Tổn thương khớp liên mấu thường gây triệu chứng nhiều hơn là thoái hóa đĩa đệm. Thoái hóa đĩa đệm hầu như thường có trước sự hình thành bệnh lý khớp liên mấu về mặt hình thái. Hẹp đĩa đệm dẫn đến bán trật khớp liên mấu, diện khớp trên di lệch xuống dưới so với diện khớp dưới và thay đổi diện chịu tải của bản thân khớp liên mấu (Sinh cơ học của khớp bị biến đổi). Các nghiên cứu về sinh cơ học cho thấy có tăng tải trọng lên diện khớp khi hẹp khoang đĩa đệm. Tính bất đối xứng của diện khớp và hướng đứng dọc của khớp liên mấu là một giả thiết khác gây thoái hóa diện khớp.

Biểu hiện của thoái hóa khớp liên mấu trên phim chụp CTscan và MRI là dấu hiệu hẹp khe khớp, đặc xương dưới sụn, gai xương ở rìa khớp, nang hoạt dịch khớp liên mấu.

CTscan nhạy hơn MRI trong phát hiện hẹp khe khớp sớm và đặc xương dưới sụn. Tuy nhiên sự khác biệt không lớn nên ít ý nghĩa lâm sàng. Ngoài ra, MRI còn có thể thấy phù nề các thành phần kế cận và mô mềm kế cận. 

Hình ảnh thoái hóa khớp liên mấu trên phim MRI. Hình trái (A): Hình T1W cắt ngang thấy hẹp khe khớp liên mấu nặng kèm mất tín hiệu sụn bình thường (mũi tên đen mỏng). Gai xương phía sau và phì đại bao khớp cũng được nhận thấy trên hình này (mũi tên đen dày). Hình phải (B): Hình cắt dọc T2W FS thấy tăng tín hiệu ở cuống sống kế cận (mũi tên trắng dày) và mô mềm cạnh khớp liên mấu (đầu mũi tên).

 CTscan tái tạo ảnh cho thấy khớp liên mấu thoái hóa: khe khớp hẹp, đặc xương dưới sụn, gai xương ở rìa khớp lấn vào khoang gian đốt sống (mũi tên đen dài).

Nang gần khớp liên mấu có thể là nang hoạt dịch của khớp, hoặc nang của dây chằng vàng. Thường khó phân biệt các loại nang này trên phim X-quang, bệnh học hoặc phẫu thuật. Nang hoạt dịch là hậu quả thường gặp của bệnh lý diện khớp. Trong một bài báo điểm lại 300 khảo sát MRI cột sống thắt lưng, 7 bệnh nhân (2,3%) có nang diện khớp phía trước và 23 bệnh nhân (7,3%) có nang diện khớp phía sau. Mặc dù nang có thể gặp bất kỳ nơi nào nhưng thường gặp nhất ở cột sống thắt lưng thấp và khoảng 90% gặp ở tầng L4 - L5.

Nang hoạt dịch khớp liên mấu. Hình trái (A): Hình chụp MRI, ảnh T2W cắt ngang thấy thoái hóa khớp liên mấu hai bên rõ rệt (đầu mũi tên trắng) với nang hoạt dịch phía bên trái lấn vào ống sống ngấm thuốc cản quang sau khi tiêm thuốc cản quang vào khe khớp liên mấu trái (mũi tên). Hình phải (B): Hình chụp CTscan cắt ngang ở bệnh nhân khác cho thấy vị trí kim ở khớp liên mấu bên phải (mũi tên đen) và thuốc cản quang lan vào nang hoạt dịch (đầu mũi tên trắng) trong khi tiêm thuốc vào khoang khớp.

Nang diện khớp phía sau thường không có triệu chứng vì nhô ra phía sau vào cơ cạnh sống. Nang diện khớp phía trước có thể góp phần làm hẹp ống sống hoặc hẹp lỗ ghép phụ thuộc vào vị trí phía trước. Trên ảnh CTscan, nang diện khớp có thể khó xác định vì đậm độ dịch tương tự dịch não tủy. Nang diện khớp có thể tăng đậm độ do xuất huyết hoặc đóng vôi ở thành nang và có thể có tín hiệu giảm mạnh do có khí trong nang. Các yếu tố này thường gặp trong nang diện khớp và có thể giúp để phát hiện nang. Nang diện khớp sẽ lấp đầy thuốc cản quang khi tiêm thuốc cản quang vào khớp liên mấu. Ngoài các đặc điểm tín hiệu khác nhau thấy trên MRI, có thể thấy bắt thuốc viền sau tiêm thuốc đối quang từ. Một khối dạng nang bờ rõ, gần vị trí của khớp liên mấu thoái hóa hoặc trượt đốt sống, gợi ý nhiều đến chẩn đoán nang diện khớp. 

Thoái hóa dây chằng gian gai

Hẹp khoang đĩa đệm nặng kèm theo trượt diện khớp liên mấu trên xuống phía dưới có thể dẫn đến sự tiếp xúc bất thường của các mỏm gai sau, đôi khi hình thành khớp giả giữa hai mỏm gai sau và thoái hóa dây chằng gian gai. Các dây chằng này bình thường có tín hiệu thấp trên T1W và T2W. Khi bệnh nhân càng lớn tuổi, nhiều thay đổi có thể thấy ở các dây chằng này gồm thoái hóa mỡ dẫn đến tăng tín hiệu trên T1W, tăng mật độ tế bào dẫn đến tăng tín hiệu trên T2W. Ý nghĩa lâm sàng của các thay đổi này chưa được rõ.

 Hiện tượng Baastrup và hẹp ống sống kèm theo. Hình T2W xoá mỡ thấy các mỏm gai sau L2, L3, L4, L5 tiến sát nhau (các mũi tên trắng) kèm nang xương dưới sụn ở chỗ nối L3 – L4 (đầu mũi tên trắng). Mô thoái hoá phì đại đi kèm (mũi tên đen) lan về phía trước, góp phần làm hẹp ống sống từ phía sau.

Sự hình thành khớp giả gian gai và nang cũng có thể xảy ra do sự tiến sát nhau của các mỏm gai sau. Sự tiến sát nhau của các mỏm gai sau được gọi là hiện tượng Baastrup (Tên một bác sĩ lần đầu tiên xác nhận tầm quan trọng lâm sàng của mỏm gai sau và mô mềm kế cận vào những năm 1930). Hiện tượng Baastrup có liên quan với tính nhạy đau khu trú vùng thắt lưng trên lâm sàng, nặng lên khi ưỡn và giảm khi gập thắt lưng. Khi hai mỏm gai sau tiến sát nhau làm dây chằng gian gai bị chùng. Phần dư thừa của dây chằng gian gai có thể gấp nếp vào mặt sau ống sống gây xóa dải mỡ sau màng cứng và làm hẹp ống sống phía sau. Khi thoái hoá phía sau nặng, túi hoạt dịch ngoại mạc có thể hình thành và đôi khi có thể thông thương với khớp liên mấu. Trong trường hợp này, chụp khớp liên mấu bơm thuốc cản quang sẽ thấy có hình ảnh cánh bướm trên phim thẳng. Bao hoạt dịch gian gai hoặc các thay đổi thoái hoá phì đại dây chằng có thể lan về phía trước từ khoang gian gai và có thể gây hẹp ống sống.

Phim MRI cho phép khảo sát chi tiết hình ảnh của các cấu trúc xương, khớp, phần mềm của vùng thắt lưng. Thấy rõ được hình ảnh đĩa đệm thái hóa và thoát vị, mức độ thoát vị và chèn ép của khối thoát vị, các tổn thương xương và phần mềm đi kèm.