Quy trình phẫu thuật rò bàng quang - âm đạo, bàng quang – tử cung hoặc trực tràng

1. ĐẠI CƯƠNG

- Rò bàng quang âm đạo, bàng quang tử cung, bàng quang trực tràng là biến chứng của phẫu thuật sản phụ khoa: mổ đẻ, mổ cắt tử cung… hoặc sau xạ trị vùng tiểu khung trong điều trị ung thư.

- Thời gian mổ sau 3 tháng từ khi có biến chứng để tổ chức xung quang lỗ rò hết viêm cấp để tạo điều kiện liền vết mổ. Trong trường hợp xạ trị thì thời gian mổ sau 1 năm từ lần xạ trị cuối cùng.

- Mục tiêu: đóng lỗ rò tại thành bàng quang và thành âm đạo hoặc trực tràng.

2. CHỈ ĐỊNH

Rò bàng quang âm đạo, bàng quang tử cung, bàng quang trực tràng.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Tình trạng rối loạn đông máu nặng, bệnh tim phổi nặng.

- Viêm bàng quang, viêm âm đạo chưa được điều trị khỏi.

4. THẬN TRỌNG

- Nhiễm trùng tiết niệu đã điều trị.

- Người bệnh có bệnh nền phối hợp, người bệnh béo phì.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế

- Toan mổ, áo mổ, găng vô khuẩn.

- Tấm trải, opsite.

- Dao thường.

- Gạc con.

- Chỉ tự tiêu, chỉ khâu da.

- Dẫn lưu.

- Sonde Foley, túi đựng nước tiểu.

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

- Dùng kháng sinh dự phòng trước mổ.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến từ 90-150 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Tê tủy sống hoặc mê nội khí quản.

Tư thế người bệnh: Tư thế người bệnh nằm tư thế đầu thấp chân cao của tư thế Trendelenburg.

Kỹ thuật:

6.1. Bước 1: Mở bụng đường mổ trắng giữa dưới rốn.

6.2. Bước 2: Bộc lộ và đánh giá tổn thương.

- Bộc lộ rời thành âm đạo và thành sau bàng quang quanh lỗ rò.

- Hoặc bộc lộ thành bàng quang - tử cung.

- Hoặc thành bàng quang - trực tràng.

6.3. Bước 3: Khâu đóng lỗ rò bàng quang.

- Khâu lỗ rò tại bàng quang 1 hoặc 2 lớp.

- Có thể đặt JJ trong mổ nếu lỗ rò cạnh lỗ niệu quản.

6.4. Bước 4: Đóng lỗ rò thành âm đạo, thành trực tràng, thành tử cung.

- Đóng một hoặc hai lớp.

- Đặt mạc nối lớn vào giữa hai vết mổ đóng rò.

6.5. Bước 5: Kiểm tra bàng quang.

Bơm 200 - 300 ml nước muối sinh lý pha dung dịch sát khuẩn qua ống thông niệu đạo xem chỗ khâu đã kín.

6.6. Bước 6: Đặt dẫn lưu, đóng thành bụng.

6.7. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi:

- Theo dõi toàn thân, đánh giá tình trạng nhiễm trùng, chảy máu sau mổ.

- Theo dõi ống dẫn lưu.

- Theo dõi lượng nước tiểu 24h.

- Điều trị dự phòng nhiễm khuẩn bằng kháng sinh, hoặc theo kháng sinh đồ.

- Theo dõi sonde dạ dày, tình trạng tái lập lưu thông ruột.

- Rút dẫn lưu ổ bụng sau 3-4 ngày sau mổ, rút ống JJ sau 1 tháng.

7.2. Xử trí tai biến, biến chứng.

- Nhiễm trùng: thay băng, đặt gạc tẩm povidone-iodine âm đạo.

- Đái khó, bí đái: đặt lại ống thông niệu đạo, lưu ống thông 3 ngày.

- Rò lại do vết thương nhiễm trùng, không liền thành trực tràng và niệu đạo: cần phải dẫn lưu lại bàng quang và làm hậu môn nhân tạo. Xem xét mổ lại sau 3 tháng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Dương Quang Phúc (1996). Điều trị rò bàng quang – âm đạo ở tư thế nằm sấp. Tạp chí Y học thực hành, số 2, 319.

2. Dương Quang Phúc (1993). Góp phần chẩn đoán và điều trị rò bàng quang – âm đạo bằng phẫu thuật qua đường âm đạo ở tư thế nằm sấp. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ CKII Đại học Y Hà Nội.

3. Trương Văn Thuận (2001). Chẩn đoán và điều trị rò bàng quang – âm đạo do tai biến sản khoa tại Bệnh viện TW Quân đội 108. Luận văn thạc sỹ khoa Y dược, HVQY.

4. Dương Đăng Hỷ và cộng sự (2001). Tai biến tiết niệu trong phẫu thuật sản phụ khoa nhân 5 trường hợp được điều trị tại Bệnh viện Trung ương Huế. Tạp chí Y học Việt Nam số 4-5-6, 180-185.

5. Lê Ngọc Từ (2007). Bệnh học ngoại khoa. Nhà xuất bản Y học, 186-191.

6. Frank H. Netter (2007). Atlas Giải phẫu ngƣời. Nhà xuất bản Y học.

7. Tô Minh Hùng (2010). Nghiên cứu đặc điểm chẩn đoán và kết quả điều trị phẫu thuật các tai biến tiết niệu sau mổ sản phụ khoa tại Bệnh viện Việt Đức. Luận văn thạc sĩ Đại học Y Hà Nội.

8. Trịnh Văn Minh (2012). Giải phẫu người, Tập 2. Nhà xuất bản Y học.

9. Ngô Gia Hy (1998). Tai biến và biến chứng niệu trong sản phụ khoa. Thời sự Y dược học, bộ số 3, số 4, tháng 8, 197-202.