Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ (Phần 1)

SỰ PHÁT TRIỂN CẢI TIẾN TÁN SỎI QUA DA QUY CHUẨN THÀNH TÁN SỎI QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ

Tán (lấy) sỏi thận qua da được thực hiện đầu tiên bởi Fernstrom và Johansson (1976), bằng cánh đặt một trocar trực tiếp vào hệ thống đài bể thận ở bệnh nhân có sỏi bể thận và sỏi được lấy ra thành công qua đường hầm này. Tiếp đó Alken và cộng sự ở CHLB Đức (năm 1981), Wickham và cộng sự ởAnh (năm 1983) đã thực hiện kỹ thuật lấy sỏi qua da thông qua một đường mở thận ra da đã được nong trước đó. Năm 1983, Segura và cộng sự đã chứng minh có thể lấy sỏi thận qua da ngay sau khi nong đường chọc vào hệ thống bài tiết một cách an toàn. Kỹ thuật này có nhiều ưu điểm: đường mổ tối thiểu đạt tính thẩm mỹ cao, bệnh nhân ít đau sau phẫu thuật, phục hồi sức khỏe nhanh, thời gian nằm viện ngắn do đó bệnh nhân (BN) sớm trở lại cuộc sống sinh hoạt bình thường. Từ đó kỹ thuật lấy sỏi qua da được phát triển một cách nhanh chóng và đạt nhiều thành tựu trong 20 - 25 năm gần đây. Phương thức lấy sỏi qua da đã và đang tiếp tục phát triển cùng với sự phát triển của nội soi, phương tiện chẩn đoán hình ảnh và các công cụ hỗ trợ ngày càng hoàn thiện, tuy nhiên kỹ thuật tán sỏi qua da quy chuẩn này còn nhiều tai biến do phải nong đường hầm lớn.

Điều trị tán sỏi thận qua da bằng đường hầm nhỏ (percutaneous nephrolithotomy - PCNL) sử dụng năng lượng laser công suất cao (80W) mới áp dụng trên thế giới cũng như Việt Nam vài năm gần đây nhưng có tính an toàn và hiệu quả cao hơn hẳn các phương pháp điều trị khác. Hiện nay tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ bằng laser là lựa chọn hàng đầu cho các bệnh nhân có chỉ định ngoại khoa sỏi thận.

Để mở đường hầm vào bể thận qua da thì quan trọng nhất, có thể mở đường vào bể thận dưới tăng sáng (flouroscopy) hoặc dưới hướng dẫn của siêu âm. So sánh các phương tiện hình ảnh thì siêu âm đơn giản hơn so với tăng sáng vì không phải trang bị phòng mổ phức tạp, không phơi nhiễm tia X cho cả bệnh nhân lẫn nhân viên y tế và đặc biệt là siêu âm có thể triển khai được ở nhiều tuyến y tế cơ sở.

Mở đường hầm nhỏ vào bể thận dưới hướng dẫn của siêu âm là bước rất quan trọng trong các thì của phẫu thuật PCNL. Các tai biến nặng và tính hiệu quả của điều trị cũng thường xảy ra ở thì can thiệp này. Để thực hiện thành công kỹ thuật mở đường hầm vào bể thận trước hết cần hiểu rõ giải phẫu không gian của các đài thận, hình thái ba chiều của sỏi thận và các biến thể về mạch máu của thận trước khi phẫu thuật.

Nghiên cứu kỹ hình ảnh sỏi thận giúp đưa ra chiến lược điều trị hợp lý cho bệnh nhân.

QUY TRÌNH KỸ THUẬT TÁN SỎI QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ

Chuẩn bị bệnh nhân

Lựa chọn BN theo tiêu chuẩn chọn bệnh.

Các xét nghiệm tiền phẫu:

Công thức máu, nhóm máu.

Chức năng đông máu toàn bộ.

Chức năng thận: Bun, Creatinine.

Chức năng gan: ALT, AST, Protide máu, Albumin máu.

Đường huyết, ion đồ, viêm gan siêu vi B, HIV.

Xét nghiệm nước tiểu: TPTNT, cấy nước tiểu.

Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh:

Chụp cắt lớp vi tính: Phương tiện hình ảnh cho thông tin nhiều nhất về hình thái đường bài xuất là phim chụp cắt lớp đa dãy. Chụp cắt lớp kết hợp với tái tạo đa bình diện (dưới 1 mm) ở các thì khác nhau đều cung cấp giá trị. Thì trước tiêm thuốc cản quang cho thấy hình thái của sỏi thận không lẫn vào mạch máu. Sỏi thận của người Việt Nam thường tương đối lớn và nhiều góc cạnh. Những vị trí thắt lại của sỏi thận tương ứng với cổ đài thận hẹp hoặc một vị trí hẹp của đường bài xuất. Phim chụp thì động mạch giúp phát hiện những bất thường của động mạch (phình mạch, dị dạng...) hoặc những bất thường về đường đi của động mạch để tránh trong quá trình chọc tạo đường hầm. Phim chụp thì bài xuất đặc biệt quan trọng vì khi đó thuốc cản quang hiện hình toàn bộ đường bài xuất cho thấy mối tương quan giữa đường bài xuất với sỏi thận. Nhờ những phim chụp này mà có thể tiên lượng có thể tán sỏi một lần hay nhiều lần, chọc một đường vào hoặc nhiều đường vào để lấy sạch sỏi... (hình 1).

Phim chụp CLVT ở thì bài xuất cho thấy hình thái sỏi với đường bài xuất.

A.sỏi phức tạp ở trong các nhóm đài gây giãn đài trên.

B.để có thể lấy sạch sỏi cần mở hai đường hàm vào bể thận đi từ đài giữa và đài dưới (mũi tên).

Siêu âm: là phương pháp thăm dò hình ảnh quan trọng trong việc hướng dẫn chọc tạo đường hầm. Ngoài ra siêu âm giúp đánh giá khả năng còn sạch sỏi ở cuối của thì tán sỏi; siêu âm hướng dẫn tìm đường đến với sỏi khi nội soi vào đường bài xuất không thấy được sỏi. Khả năng phát hiện sạch sỏi của siêu âm ở cuối thì tán sỏi không cao do vướng khí. Tuy nhiên vài trò đặc biệt của siêu âm trong hướng dẫn chọc kim vào bể thận là không thể phủ nhận. Trên siêu âm có thể thấy được sỏi nằm ở nhóm đài trên giữa dưới và thuộc phân nhóm trước hay sau. Đây là một đóng góp rất quan trọng cho phẫu thuật viên trong quá trình soi tìm sỏi.

X quang: phim chụp x quang hệ tiết niệu rất ưa dùng trong phẫu thuật sỏi tiết niệu. Với những sỏi cản quang bể thận thì hình thái viên sỏi trên hướng nhìn trước – sau giúp cho phẫu thuật viên hình dung được cách thức tiếp cận sỏi và tiên lượng ca tán sỏi. Tuy nhiên hạn chế của phim chụp x quang là chỉ thấy được trên hướng trước sau và không cho thấy mối tương quan giữa sỏi với đường bài xuất. Nhìn chung, nếu có phim chụp CLVT tốt có thể thay thế cho phim chụp X quang.

Phương tiện dụng cụ

Dụng cụ chọc dò và nong đường hầm:

Kim chọc dò 16 Gauge.

Dây dẫn, dao mổ.

Dụng cụ nong: bộ nong nhựa - Máy X quang C-Arm.

Máy siêu âm

Dụng cụ nội soi:

Máy soi thận: Máy soi cứng, góc nhìn 00.

Máy soi bàng quang.

Hệ thống camera.

Kìm gắp sỏi:

Máy tán sỏi bằng LASER

Hệ thống tưới rửa: dung dịch NaCl 0,9% tưới rửa liên tục với dòng chảy tự nhiên bằng cách treo chai dịch cao 0,6m-1m trên mặt phẳng thận.

Kỹ thuật

Phương pháp vô cảm:

Tất cả các trường hợp đều được gây mê nội khí quản.

Có thể tê tủy sống khi nằm nghiêng

Đặt thông niệu quản ngược dòng:

BN nằm tư thế sản khoa.

Tiến hành soi bàng quang.

Đưa thông niệu quản ngược dòng lên tới bể thận.

Bơm thuốc cản quang để chụp hình đài bể thận dưới C-Arm.

Rút máy soi.

Đặt thông Foley niệu đạo, băng dán cố định thông niệu quản và thông Foley vào chân bệnh nhân.

Tư thế bệnh nhân:

Có hai tư thế phẫu thuật: nằm sấp và nằm nghiêng.

Tư thế nằm sấp:

BN được đặt tư thế nằm sấp hoàn toàn hoặc nằm sấp với bên mổ chếch lên 30⁰.

Dùng tấm đệm đặt dưới hai vai và một tấm đệm khác đặt ở vùng bụng-thắt lưng nhưng hơi lệch sang bên thận mổ để nâng cao vùng hông lưng và giữ cố định thận khi chọc dò.

Gập 2 đùi xuống 10⁰ - 15⁰để mông không bị nhô lên cản trở thao tác khi soi thận.

Hình: Tư thế bệnh nhân nằm sấp.

Hình: Tư thế phẫu thuật nằm sấp. Khi chẹn gối ở phía bụng trên và bụng dưới thì các tạng ở giữa hai gối có xu hướng “rơi” về trước. Biên độ di động của thận theo nhịp thở cũng ít hơn nên dễ chọc kim tạo đường hầm vào bể thận hơn tư thế nằm nghiêng.

Tư thế nằm nghiêng

Bệnh nhân được đặt nằm nghiêng sang bên đối diện với thận định tán sỏi. Cũng kê cao gối ở phía trên và dưới để phần thận định tán sỏi được đẩy lên. Ưu điểm của tư thế nằm nghiêng là bệnh nhân có thể chỉ cần gây tê tuỷ sống, việc hô hấpdễ dàng hơn do không bị chèn ép phía bụng dưới như tư thế nằm sấp. Tuy nhiên, nhược điểm của tư thế này là biên độ di động của thận theo mỗi nhịp thở là khá lớn, ảnh hưởng đến việc chọc kim tạo đường hầm và quá trình tán sỏi sẽ khó khăn hơn

Hình: Tư thế nằm nghiêng.

Tiến hành phẫu thuật

Bước 1: Chọc dò đài thận

Đánh dấu các mốc giải phẫu, chọn vị trí chọc kim

Nên đặt đường vàobể thận ở trong vùng tứ giác an toàn được tạo bởi: đường nách sau ở phía ngoài, bờ trên mào chậu ở phía dưới, bờ ngoài của các cơ cạnh sống ở phía trong và bờ dưới các xương sườn 11 và 12 ở phía trên; nhằm giảm nguy cơ gây tổn thương đến các tạng trong ổ bụng.

Siêu âm để chọn vị trí chọc kim nên được bắt đầu từ phía trong của tứ giác an toàn nói trên (các cơ cạnh sống) cho đến phần ngoài ở đường nách sau để đánh giá các nhóm đài phía sau, đánh giá độ giãn thận và loại bệnh lý thận đi kèm.Trong thực tế ta sử dụng đầu dò cong với tần số 3.5 MHz cho người lớn và khoảng 5Mhz cho trẻ con, độ sâu hội tụ (focus) tuỳ thuộc từng bệnh nhân.

Nguyên tắc chọc kim:

Đi vào vùng vô mạch nằm giữa lưỡi trước và lưỡi sau thận.

Đi đường ngắn nhất (đi vuông góc mặt da và bề mặt nhu mô thận) đến vị trí cần chọc kim đến

Vị trí chọc kim phụ thuộc vào hình thái của sỏi và độ giãn của đài bể thận: nếu sỏi đài thận thì chọc kim vào đài thận có sỏi. Nếu sỏi vị trí nối bể thận niệu quản thì chọc kim vào bể thận đi qua đài giữa sau…

Thường chọc kim ở bờ dưới xương sườn 12 hoặc khoang liên sườn 11-12 sát với bờ ngoài của cơ dựng gai. Ít khi chọc kim ở khoang liên sườn 10-11.

Chọn đường vào ngắn nhất từ da vào các nhóm đài bằng cách giữ trên hình ảnh siêu âm sao cho đường vào da, nhu mô thận và phần phình ra của các nhóm đài thận, bể thận trên một đường thẳng.Chọckim dưới hướng dẫn siêu âm có thể làm “free hand” không có giá đỡ kim hoặc làm với đường chỉ dẫn trên máy siêu âm kết hợp với giá đỡ được gắn trên đầu dò.

Các cách chọc kim với định vị của siêu âm. Đầu dò cắt ngang qua kim ở thời điểm đầu tiên (A); Đầu dò chuyển sang hướng cắt dọc theo toàn bộ kim để kiểm tra lại vị trí đầu kim (B). Lưu ý hướng chọc kim càng gần vuông góc với mặt da càng tốt.

Kỹ thuật chọc kim

Rạch da bằng dao mổ số 11, đường rạch nên song song với các thớ cơ vùng thắt lưng, lưu ý hướng lưỡi dao xuống dưới chân bệnh nhân để tránh tổn thương động mạch liên sườn. Chọc kim 18G dài 15cm qua vị trí rạch da. Đầu kim cần chọc vào đúng vị trí rạch dasau đó đưa kim vào sâu dưới hướng dẫn siêu âm. Ban đầu nên đặt đầu dò theo hướng cắt dọc thận để thấy được tương quan đài trên giữa dưới để có thể chọc kim chính xác vị trí đài thận mong muốn. Khi đó đầu dò sẽ cắt ngang qua kim, trên màn hình hiển thị kim là một chấm màu trắng tăng âm. Tiếp tục di chuyển kim vào sâu kết hợp với di chuyển đầu dò theo kim. Nếu kim bị lệch hướng do với đầu dò thì ta sẽ không quan sát thấy kim trên hình ảnh siêu âm. Trong qua trình chọc kim ta sẽ cảm nhận được hai điểm quan trọng. Điểm đầu tiên tương ứng với vị trí đi qua nhu mô thận (bao thận/mạc ngực – lưng) và điểm thứ 2 tương ứng với vị trí đi vào hệ thống đường bài xuất. Khi đi qua bao thận thường cảm giác nặng ở đầu kim phải tăng lực đẩy kim; khi đi vào đường bài xuất sẽ thấy “hẫng” ở tay đẩy kim. Nếu định chọc kim vào sỏi sẽ thấy kim chạm sỏi. Lưu ý, trong quá trình chọc kim có thể kết hợp với bơm nước vào đường bài xuất qua ống thông niệu quản đặt từ trước. Việc bơm nước phải tránh để khí vào đường bài xuất.

Khi đầu kim vào đến đường bài xuất có thể gặp các khả năng:

Nước tiểu trong chảy ra qua kim, nếu tăng lực bơm nước qua ống thông niệu quản sẽ thấy nước chảy ra mạnh hơn.

Không thấy nước chảy ra. Trong trường hợp đầu kim tỳ vào sỏi, hoặc nước bơm không thể lên được đến kim do sỏi bít hoàn toàn cổ đài thận, hoặc do ống thông niệu quản đặt thấp nước không lên được. Trường hợp này vẫn luồn dây dẫn tiến hành nong bình thường.

Hình: Cắt dọc đầu dò để thấy toàn bộ chiều dài của kim chọc trên màn hình máy siêu âm

Dùng Carm:

Xác định đài thận cần chọc dò: bơm thuốc cản quang qua thông niệu quản, quan sát dưới C-arm để xác định đài thận cần chọc dò.

Vị trí đâm kim trên đường nách sau, giữa xương sườn 12 và mào chậu. Khi chọc kim vào đài thận, chúng tôi thường di chuyển hướng của C-Arm theo 2 mặt phẳng khác nhau:

Mặt phẳng trước sau (song song với mặt phẳng đứng dọc của kim): để điều chỉnh mũi kim hướng ra ngoài hoặc vào trong so với đài thận.

Mặt phẳng nghiêng ( vuông góc với mặt phẳng đứng dọc của kim): để điều chỉnh mũi kim hướng lên trên (nông) hoặc xuống dưới (sâu) so với đài thận.

Khi kim chọc vào đúng đài thận, dễ dàng thấy nước tiểu hoặc thuốc cản quang lẫn ít máu hồng trào ra ở đuôi kim.

Hình: Xác định hướng đâm kim dựa trên hai mặt phẳng.

Luồn dây dẫn

Khi chắc chắn đầu kim đã ở đúng vị trí, ta luồn dây dẫn (guidewire) (0.038-inch) vào trong kim chọc. Do luồn dây dẫn “mù” nên cần phải giữ cho đầu kim cố định trong toàn bộ quá trình luồn dây dẫn. Đẩy nhẹ dây dẫn đến khi thấy trở lực thì dừng lại và rút kim.

Hình: Chọc kim vào đến bể thận thấy nước tiểu trong chảy ra theo kim (A). Luồn dây dẫn trong khi cố định đầu kim không di động (B).

Bước 2: Nong đường hầm

Sau khi kim chọc dò vào đúng đài thận, luồn một dây dẫn vào đài bể thận hoặc qua bể thận xuống niệu quản (tốt nhất

Khi nong, vừa đẩy vừa xoay cây nong từ từ theo hướng vào đài thận và được quan sát trên C-Arm. Chú ý phải giữ cho đầu của cây nong thẳng hướng với trục của dây dẫn và không được đẩy cây nong khi dây dẫn bị chùn lại, như vậy sẽ tránh được lạc đường trong khi nong.

Khi xác định đầu cây nong đã vào đài thận, một tay giữ cố định cây nong và một tay đưa vỏ bao Amplatz vào. Sau đó giữ bao Amplatz lại và rút cây nong, đưa máy soi vào tìm sỏi và tán sỏi.

Trên dây dẫn đường, lần lượt luồn các ống nong từ nhỏ đến lớn cho đến khi đặt ống thông tán sỏi (amplatzer) cỡ 18 Fr.

Nong tạo đường hầm trên dây dẫn

Đưa Amplatzer vào bể thận

Tương tự như khi nong đường mở thông vào bể thận, kỹ thuật đưa amplatzer vào là bằng cách đưa nhẹ kèm xoay amplatzer để đưa được đầu amplatzer vào trong bể thận (tránh dùng sức đẩy trực tiếp thân của amplatzer).

Khi đưa được amplatzer vào đường bài xuất, nội soi qua amplatzer có thể gặp các tình huống:

Thấy sỏi ngay ở đầu amplatzer

Thấy amplatzer nằm trong đường bài xuất nhưng không thấy sỏi. Xác định vị trí hiện tại của amplatzer để tìm đến nhóm đài nơi có sỏi (đã xác định từ trước bằng siêu âm hoặc CLVT). Trường hợp không thấy sỏi do sỏi di động thay đổi vị trí có thể dùng siêu âm để định vị giúp đi tìm sỏi.

Amplatzer nằm ngoài đường bài xuất nhưng dây dẫn vẫn trong đường bài xuất: dùng que nong đồng trục với amlatzer để đẩy amplatzer vào đường bài xuất.

Cả amplatzer lẫn dây dẫn đều nằm ngoài đường bài xuất: rút dây dẫn ra khỏi amplatzer, giữ nguyên amplatzer để chọc kim đi trong lòng amplatzer dưới định vị của siêu âm. Lúc này có thể có dịch quanh thận và khí trong đường bài xuất nên chọc kim cố gắng chạm sỏi hoặc đi vào đài thận giãn nếu còn thấy được trên siêu âm.