Cắt thực quản, tạo hình thực quản bằng dạ dày không mở ngực

ĐẠI CƯƠNG

Ung thư thực quản (UTTQ) là bệnh khá thường gặp ở Việt Nam, đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư. Nam gặp nhiều hơn nữ. Tạo hình thực quản (THTQ) là phẫu thuật thay thế một phần thực quản hay toàn bộ thực quản bằng một đoạn ống tiêu hóa. Mục đích THTQ là giúp cho người bệnh ăn uống qua đường miệng mà không phải ăn qua ống mở thông dạ dày hoặc mở thông hỗng tràng.

Trong phẫu thuật UTTQ, sau cắt thực quản, việc lập lại lưu thông đường tiêu hóa thường được làm trong cùng một thì. Đoạn ống tiêu hóa thường được chọn là dạ dày, ngoài ra có thể chọn đại tràng, hỗng tràng, các quai ruột tự do có ghép vi mạch. Kỹ thuật thay thế thực quản bằng ống dạ dày thuận chiều thường được sử dụng nhiều nhất. Ngày nay, phẫu thuật ung thư thực quản không chỉ đơn thuần là cắt bỏ thực quản và lập lại lưu thông tiêu hóa. Vấn đề nạo vét hạch ngày càng được nhiểu phẫu thuật viên thực hiện và trở thành thường quy ở một số trung tâm lớn.

CHỈ ĐỊNH

Ung thư thực quản 1/3 dưới

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Trên 70 tuổi

Bệnh toàn thân nặng: đái tháo đường, cao HA, TBMN, COPD…

Suy kiệt

CHUẨN BỊ

Người thực hiện:

01 Phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa

02 phụ mổ

Kíp gây mê: 01 Bác sĩ gây mê, 01 Điều dưỡng phụ gây mê

Kíp dụng cụ: 01 Dụng cụ viên, 01 nhân viên chạy ngoài

Người bệnh

Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.

Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi…

Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

Phương tiện:

Bộ dụng cụ đại phẫu, van kéo xương ức, van thực quản, chỉ phẫu thuật, thuốc, dịch truyền,…

Dự kiến thời gian phẫu thuật: 180 phút

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư thế: nằm ngửa, kê một gối độn ở lưng

Mê nội khí quản

Phẫu thuật này có những thì mổ chính sau đây:

Thì bụng:

Mở bụng đường giữa trên rốn, thăm dò ổ bụng tìm di căn gan, phúc mạc, đánh giá tình trạng dạ dày và mạch máu nuôi dạ dày để chuẩn bị cho việc tái tạo thực quản (TTTQ).

Phẫu thuật bắt đầu bằng cắt dây chằng tam giác trái và vành trái, đẩy gan trái sang phải để bộc lộ lỗ cơ hoành và thực quản bụng. Cắt mở lỗ cơ hoành ra trước, sau khi đã khâu cầm máu các mạch máu cơ hoành dưới trái bắt tréo trước lỗ cơ hoành. Mở lá phúc mạc phủ mặt trước thực quản bụng và hai cột trụ hoành để làm lộ rõ các thành phần này. Luồn một ống thông Nelaton qua mặt sau thực quản ở vị trí này để kéo thực quản xuống dưới, ra trước.

Đặt hệ thống van đẩy màng tim và tim ra trước, phẫu tích mặt trước thực quản từ dưới lên trên dọc theo màng tim và sau đó là hai bên thực quản dọc theo màng phổi phải và trái cho tới sát ngã ba khí phế quản. Sau đó đặt van đẩy thực quản ra trước để phẫu tích mặt sau thực quản ra khỏi động mạch chủ tới chỗ tiếp nối với phần phẫu tích thực quản ở phía trước, thực quản luôn luôn được kéo căng qua ống thông Nélaton. Hệ thống van giúp bộc lộ rõ ràng các mạch máu và hạch trung thất dưới do đó việc phẫu tích dễ dàng dưới quan sát trực tiếp. Đoạn thực quản trên ngã ba khí phế quản được phẫu tích mò bằng tay. Vét hạch trung thất dưới, hạch vành vị, hạch thân tạng và gan chung.

Thì cổ:

Đường rạch cổ chữ J bờ trước cơ ức đòn chũm tráSau khi cắt cơ vai móng, tĩnh mạch giáp giữa và động mạch giáp dưới, đi vào khe giữa thùy trái tuyến giáp ở trong và bó mạch cảnh ở ngoài để phẫu tích vào bờ trái của thực quản. Phẫu tích vào khoang tế bào trước cột sống để phẫu tích mặt sau thực quản. Ở mặt trước, phẫu tích tách thực quản ra khỏi khí quản. Luồn 1 ống thống Nélaton nhỏ quanh thực quản, kéo lên để phẫu tích mặt sau thực quản lên trên và xuống dưới ngực tới gần thực quản đã được phẫu tích qua đường bụng. Cắt đôi thực quản cổ, khâu kín đầu dưới thực quản và kéo toàn bộ thực quản xuống bụng. Tạo hình dạ dày ống nhỏ giữ mạch vị mạc nối phả

Làm miệng nối dạ dày – thực quản: khâu cố định dạ dày vào một sợi chỉ chắc đã được luồn qua trung thất sau để định hướng đẩy dạ dày lên cổ làm miệng nốMiệng nối tận – bên ở mặt sau dạ dày, khâu vắt một lớp, lớp toàn thể phía thực quản và thanh cơ phía dạ dày với chỉ tiêu chậm 4/0. Trong trường hợp phẫu thuật cắt UTTQ chỉ đạt tính chất tạm thời thì dạ dày được đưa qua đường sau xương ức lên cổ để làm miệng nối với TQ cổ. Tạo đường hầm sau xương ức: cắt chỗ bám của cơ hoành bằng dao điện, dùng một tampon nhỏ đẩy nhẹ nhàng lên sát sau giữa xương ức và sau đó là dùng bàn tay, một tay ở dưới lên, một tay đưa ở trên cổ xuống cho tới khi 2 tay gặp nhau. Điều đó chứng tỏ đường hầm đã đủ rộng. Mở thông hỗng tràng cho ăn và dẫn lưu màng phổi hai bên được làm hệ thống có thể tạo hình môn vị hoặc không tạo hình tùy từng trường hợp.

THEO DÕI CÁC TAI BIẾN-BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ

Hô hấp: ngồi dậy, vỗ rung, lý liệu pháp

Rò miệng nối: nuôi dưỡng qua mở thông hỗng tràng

Chảy máu: tùy mức độ chảy máu mà có thái độ xử trí: bảo tồn hoặc mổ lạiRò dưỡng chấp: điều trị nội khoa

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP