ĐẠI CƯƠNG
Cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng thường cắt kèm theo cắt đoạn hay toàn bộ trực tràng trong trường hợp ung thư trực tràng 1/3 giữa hoặc dướSử dụng đường mổ qua đường mổ bụng và đường tầng sinh môn, hoặc phẫu thuật nội soi ổ bụng.
CHỈ ĐỊNH
Thường áp dụng cho các trường hợp ung thư trực tràng 1/3 giữa hoặc 1/3 dướ
Một số trường hợp khác: Khối u tiểu khung, viêm trực tràng chảy máu do tia xạ...
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Thể trạng người bệnh quá yếu, cần hồi sức tích cực trước phẫu thuật.
Người bệnh già yếu có các bệnh phối hợp tim, phổi... nặng
Ung thư di căn xa, vào các tạng lân cận, đặc biệt là di căn phúc mạc không có khả năng cắt bỏ.
CHUẨN BỊ
Người thực hiện: Phẫu thuật viên tiêu hoá hay ngoại chung.
Người bệnh:
Giải thích cho người bệnh và gia đình biết rõ tình trạng bệnh tại chỗ và tình trạng chung của người bệnh, về khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về các tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê tê giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
Giải đáp những khúc mắc của người bệnh về bệnh tật, về phẫu thuật…trong phạm vi cho phép.
Tối hôm trước ngày phẫu thuật:
Thụt tháo sạch phân, có thể thụt thuốc tẩy như Fleet…Không cần tẩy sạch như phẫu thuật đại trực tràng.
Dùng thuốc an thần như seduxen 5mg X 1 viên, uống lúc 20 giờ.
Cạo lông quanh hậu môn: nên thực hiện trên bàn phẫu thuật sau khi gây tê vùng hoặc gây mê.
Ngày phẫu thuật: Nhịn ăn, uống, đi tiểu trước khi lên bàn mổ.
Phương tiện: Bộ đại phẫu tiêu hoá, mạch máu, các phương tiện cần có kèm theo như dao điện, dao mổ siêu âm, ligasure, phương tiên khâu nối máy...
Dự kiến thời gian phẫu thuật: 180 phút
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Tư thế:
Tư thế sản khoa, đặt sonde bàng quang.
Phẫu thuật viên đứng bên phải hoặc bên trái tuỳ theo thói quen.
Phụ mổ thứ 1 đứng đối diện phẫu thuật viên, phụ 2 đứng bên phải phẫu thuật viên.
Dụng cụ viên đứng bên phải phụ mổ thứ nhất.
Vô cảm: Gây mê nội khí quản.
Kỹ thuật:
Đường vào ổ bụng: Đường trắng giữa dưới rốn, có thể kéo dài lên trên rốn hoặc phẫu thuật nội so
Bóc tách mạc treo trực tràng khỏi khỏi tổ chức dính
Phẫu thuật mổ mở
Rạch mở phúc mạc bắt đầu từ bên tráPhẫu tích giải phóng đại tràng xích ma - trực tràng khỏi phúc mạc thành sau - bên trái theo một nếp rãnh tạo bởi phúc mạc tiểu khung và mạc treo trực tràng. Đường phẫu tích đi từ trên xuống dưới, từ trái sang phải, từ trước ra sau. Diện phẫu tích đi đúng vào khoảng vô mạch nằm giữa lớp cân sau mạc treo trực tràng và mặt trước xương cùng cụt (giữa mạc chậu tạng và mạc chậu thành - thường không chảy máu) cần bảo vệ đám rối thần kinh tiểu khung tuỳ thuộc vào tình trạng tổn thương khối u xâm lấn vào đám rối thần kinh. Khi phẫu tích cần thấy và bộc lộ rõ niệu quản, động mạch chậu tráPhẫu tích tới sàn chậu (mặt trên khối cơ nâng hậu môn) thì dừng lại, khi đó cũng thấy rõ mạch trực tràng trên, kéo nâng ra phía trước.
Cắt mở bờ phải mạc treo đại tràng xích ma - trực tràng: Xác định rõ niệu quản phả
Rạch một đường đánh dấu từ bờ phải mạc treo đại tràng xích ma (nơi dự kiến thắt gốc mạch mạc treo trực tràng) theo đường rãnh tạo bởi mạc treo trực tràng và nếp phúc mạc tiểu khung bên phải vòng qua mặt trước trực tràng (điểm thấp nhất túi cùng Douglas). Phẫu tích trực tràng từ trên xuống dưới, từ trước ra sau. Thường rất dễ dàng, chỉ cần mở mạc treo phẫu tích nhẹ nhàng ta sẽ gặp đường phẫu tích từ phía bên trá
Trong trường hợp khối u to, thâm nhiễm xung quanh, để dễ dàng phẫu tích hơn vùng tiểu khung, có thể thực hiện cắt rời đại tràng xích ma trước (tương ứng đoạn sẽ đưa ra làm hậu môn nhân tạo).
Phẫu tích giải phóng mạc treo trực tràng phía sau: Người phụ dùng panh cặp vào đoạn trực tràng phía trước (đoạn sẽ cắt bỏ) kéo trực tràng nâng lên, đặt van sâu bộc lộ rõ mặt sau mạc treo trực tràng. Phẫu tích giải phóng mạc treo trực tràng đúng lớp vô mạch nằm giữa cân sau mạc treo và mặc trước xương cùng cụt. Thường ít chảy máu.
Tuy nhiên, không được phẫu tích quá thô bạo, tránh thương tổn rách tĩnh mạch trước xương cùng, rất khó cầm máu. Phẫu tích đến hết mạc treo tới mặt trên khối cơ nâng, sát lớp co vòng hậu môn.
Phẫu tích mặt trước trực tràng: nối liện 2 điểm phẫu tích trực tràng bên phải và bên tráPhẫu tích tách trực tràng khỏi bàng quang, tuyến tiền liệt, hai túi tinh ở nam (tử cung, âm đạo ở nữ) vừa đủ để cắt dưới u 2-4cm.
Như vậy, toàn bộ mạc treo trực tràng được giải phóng khỏi phúc mạc thành sau và tiểu khung.
Phẫu thuật nội soi: Phẫu thuật tương tự mổ mở nhưng phẫu tích ngược lại từ phải sang trái.
THEO DÕI
Theo dõi tình trạng toàn thân và tại vùng phẫu thuật:
+ Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, tri giác
+ Theo dõi tại vết mổ: chảy máu, chảy dịch, đau.
+ Khi phẫu thuật bằng gây tê tủy sống, người bệnh thường bí đái trong ngày đầu, có thể phải đặt sonde bàng quang.
-
Dùng thuốc giảm đau, kháng sinh nếu cần; thuốc nhuận tràng, thuốc an thần buổi tốThường truyền dịch 500ml – 1000ml sau mổ.
-
Cho người bệnh ăn nhẹ, tập vận động sớm.
-
Săn sóc vết mổ: thay băng hàng ngày, khi có hiện tượng bất thường như chảy máu, thấm dịch nhiều phải kiểm tra vết mổ. Ngâm hậu môn trong nước ấm trong một số phẫu thuật theo chỉ định của bác sỹ phẫu thuật.
XỬ LÍ TAI BIẾN
Bí đái: Thông đái, chú ý vô khuẩn.
Chảy máu: Thay băng kiểm tra. Nếu cần thiết phải cầm máu.
Đau tại vết mổ: Dùng thuốc giảm đau toàn thân hoặc tai chỗ. Hạn chế đặt gạc trong lòng ống hậu môn.
Phòng hẹp hậu môn, nhất là sau mổ cắt trĩ, phải bảo tồn lớp niêm mạc hậu môn đủ và được nuôi dưỡng tốt.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
