ĐẠI CƯƠNG
Thủng ổ loét dạ dày là một biến chứng nặng thường gặp của bệnh lý loét dạ dày đôi khi của ung thư dạ dày. Thuật ngữ thủng dạ dày thường dùng không bao gồm các vết thương làm thủng hay chấn thương làm vỡ rách dạ dày. Thủng dạ dày là cấp cứu ngoại khoa, cần phải can thiệp phẫu thuật cấp cứu, vì chỉ có mổ sớm mới cứu sống người bệnh.
CHỈ ĐỊNH
Tất cả người bệnh được chẩn đoán thủng dạ dày.
Phân loại tình trạng sức khỏe theo ASA ≤ 3.
Thời gian từ khi thủng tới khi vào viện ≤ 24 giờ.
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Với người bệnh chống chỉ định phẫu thuật nội soi (PTNS).
Với bệnh lý thủng ổ loét dạ dày:
Có xuất huyết tiêu hóa đi kèm.
Có tiền sử hoặc triệu chứng hẹp môn vị đi kèm.
Thủng do ung thư.
CHUẨN BỊ
Người thực hiện kỹ thuật:
Bác sĩ chuyên khoa ngoại tiêu hóa và gây mê hồi sức có kinh nghiệm.
Phương tiện:
Hệ thống phẫu thuật nội soi đồng bộ.
Người bệnh:
Tiến hành các xét nghiệm cấp cứu cần thiết.
Kháng sinh trước mổ: cephalosporin thế hệ 3 tiêm tĩnh mạch.
Đặt ống thông dạ dày.
Truyền dịch để bù nước và điện giải.
Vệ sinh vùng mổ.
Đặt ống thông tiểu.
Giải thích cho người bệnh và người nhà người bệnh về các Bước điều trị và các tai biến có thể xảy ra trong mổ.
Hồ sơ bệnh án:
Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Kiểm tra hồ sơ:
Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế.
Kiểm tra người bệnh:
Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.
Thực hiện kỹ thuật:
Gây mê: Nội khí quản.
Tư thế:
Người bệnh nằm Tư thế đầu cao, chân thấp một góc 15-30, phẫu thuật viên chính đứng phía bên trái người bệnh, người cầm camera đứng bên trái phẫu thuật viên chính, dụng cụ viên đứng bên phải người bệnh.
Kỹ thuật:
Thì 1: Đặt optic 10 mm và bơm hơi vào ổ phúc mạc.
Dùng Allis kẹp dọc rốn nâng rốn lên; Rạch da ngang dưới rốn theo chiều từ trên xuống dưới. Dùng phẫu tích mở mạc rốn, cân rốn để vào ổ phúc mạc.
Sau khi đặt trocar, bơm hơi ổ phúc mạc với áp lực từ 8 -12 mmHg.
Thì 2: Kiểm tra, đánh giá tình trạng lỗ thủng và ổ phúc mạc. Tiếp tục đặt 2 trocar 5mm vào 2 bên hông phải và trái.
Tiến hành lấy dịch ổ phúc mạc làm kháng sinh đồ. Đánh giá tình trạng của dạ dày và môn vị bao gồm tình trạng giãn của dạ dày, tình trạng co kéo và dính của môn vị. Đánh giá tình trạng lỗ thủng bao gồm vị trí, Đường kính, độ xơ chai và mức độ ảnh hưởng đến các cơ quan xung quanh, sinh thiết để đánh giá xem có biểu hiện ác tính không.
Thì 3: Khâu lỗ thủng.
Phương pháp khâu thủng: dùng chỉ liền kim loại tiêu chậm Vicryl 2.0 dài khoảng 18-20 cm. Dùng dụng cụ kéo dạ dày xuống để bộc lộ lỗ thủng. Nếu lỗ thủng < 1 cm, khâu một mũi chữ X toàn thể, hướng khâu đi theo trục của ống tiêu hoá. Nếu lỗ thủng >1cm thường phải khâu 2-3 mũi rời, khâu theo chiều của ống tiêu hoá để khi thắt chỉ Đường khâu nằm ngang không gây hẹp môn vị. Sau khi khâu có thể phủ mạc nối lớn lên Đường khâu và dùng chỉ cố định vào Đường khâu trong trường hợp ổ loét xơ chai.
Thì 4: Rửa ổ bụng.
Hút sơ bộ dịch trong ổ phúc mạc. Sau đó tiến hành rửa ổ phúc mạc theo từng vùng từ góc ¼ trên phải đến ¼ trên trái, dưới trái, dưới phải và túi cùng Douglas. Khi rửa đảm bảo sạch toàn bộ các chất bẩn và giả mạc trong bụng. Kết hợp với thay đổi Tư thế người bệnh để rửa sạch các khoang. Dịch rửa được lựa chọn là nước muối sinh lý đẳng trương. Có thể đặt dẫn lưu dưới gan hay dẫn lưu túi cùng Douglas bằng ống thông dạ dày.
Thì 5: Đóng các lỗ trocar.
THEO DÕI
Ống thông dạ dày được giữ cho đến khi người bệnh có nhu động ruột, thời gian đặt ống thông dạ dày ít nhất là 48 giờ; Bù nước và điện giải; Nuôi dưỡng Đường tĩnh mạch cho đến khi người bệnh ăn trở lại được. Cho ăn trở lại sau khi rút ống thông dạ dày.
Dẫn lưu ổ bụng nếu có sẽ được rút khi không còn chảy dịch, thường từ 24- 48 giờ.
Kháng sinh dùng theo chế độ kháng sinh điều trị, đượcdùng tới 5 ngày hoặc đến khi hết sốt.
Dùng các thuốc kháng tiết như thuốc ức chế bơm proton hoặc thuốc ức chế thụ thể H2 được bắt đầu ngay sau mổ như Zantac 50 mg, 3 lần mỗi ngày hoặc Omeprazole 40mg,1 lần mỗi ngày.
Sử dụng phác đồ tiệt trừ HP như OCA (omeprazole, clarithromycin, amoxycillin), OAM (omeprazole, amoxycillin, metronidazole).
Người bệnh dậy vận động sau mổ 24 giờ.
XỬ TRÍ TAI BIẾN
Chảy máu: phải mổ lại cầm máu.
Bục hay dò chổ khâu: khâu lại chổ bục hoặc dẫn lưu.
Áp xe tồn dư: có thể mổ lại hoặc điều trị kháng sinh kèm chọc hút.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
