Hẹp động mạch cảnh: Chẩn đoán, tiên lượng và điều trị

Hẹp động mạch cảnh thường là hậu quả của xơ vữa mạch máu, nên thường gặp ở lứa tuổi trung niên trở đi. Thực tế, hẹp động mạch cảnh khá phổ biến trong dân số. Ước tính có khoảng 15% đột quỵ thiếu máu não là thứ phát trên nền hẹp động mạch cảnh, tuy nhiên hẹp động mạch cảnh thường không gây triệu chứng trước khi tình trạng hẹp trở nên trầm trọng. Những đối tượng dễ mắc bệnh bao gồm: người lớn tuổi, hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì, lối sống tĩnh tại.

Tỉ lệ đột quỵ thiếu máu não do hẹp động mạch cảnh là khoảng 2% mỗi năm [3]. Tuy nhiên, nguy cơ này có thể được giảm xuống còn 1% nếu kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu và sử dụng statin [3][7].

Điều trị hẹp động mạch cảnh ngoài điều trị nội khoa và kiểm soát các yếu tố nguy cơ, thì phẫu thuật bóc nội mạc mạch máu và đặt stent là 2 phương thức điều trị chủ yếu cho những trường hợp có chỉ định can thiệp.

TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG

Bệnh nhân nữ, 77 tuổi, nhập viện vì đột ngột yếu nửa người trái

Tiền căn: Tăng huyết áp, đái tháo đường type II đang điều trị thường xuyên.

Khám lâm sàng

Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt
Sinh hiệu ổn định
GCS 15 điểm
Đồng tử 2 bên 3mm, phản xạ ánh sáng dương tính
Yếu nửa người trái sức cơ 4/5
Không thất điều, không giới hạn vận nhãn

Chụp động mạch não số hoá xoá nền: Khảo sát động mạch cảnh chung bên phải: Hẹp nặng gốc động mạch cảnh trong (mũi tên xanh) và cảnh ngoài bên phải (mũi tên đỏ).

THẢO LUẬN

Hẹp động mạch cảnh thường không có biểu hiện rõ rệt trong những giai đoạn đầu. Khi hẹp tiến triển, triệu chứng thường gặp là các biểu hiện của thiếu máu não thoáng qua trong như tê, yếu tay chân, mờ mắt thoáng qua, nói khó, nói không rõ chữ, bị dính chữ, méo mặt, nhìn mờ, hoa mắt, v.v. Đôi khi triệu chứng tiến triển nặng và kéo dài gây nên bệnh cảnh đột quỵ và để lại những di chứng vĩnh viễn [3][7][8].

Siêu âm Doppler động mạch cảnh là công cụ đầu tay chẩn đoán và đánh giá được mức độ hẹp của động mạch cảnh. Trong khi đó, DSA là phương tiện vừa khảo sát tốt hình thái mạch máu toàn bộ hệ động mạch sọ não vừa là một trong các phương tiện điều trị hiệu quả.

Hẹp động mạch cảnh được phân độ dựa trên siêu âm Doppler [4].

Bảng 1: phân độ hẹp động mạch cảnh dựa trên siêu âm Doppler

SV: vận tốc đỉnh tâm thu tại chỗ hẹp (peak systolic velocity); VCCA: vận tốc cao nhất tại động mạch cảnh chung (peak velocity of the common carotid artery); VICA: vận tốc cao nhất tại động mạch cảnh trong (peak velocity of the internal carotid artery); EDV: vận tốc cuối tâm trương tại chỗ hẹp) end-diastolic velocity in the stenosis.

Phân độ hẹp động mạch cảnh: A: đường kính chỗ hẹp nhất. B: đường kính đoạn xa động mạch cảnh trong khi 2 thành động mạch song song với nhau. C: đường kính ước đoán ban đầu của động mạch cảnh trong tại chỗ hẹp nhất D: đường kính đoạn gần động mạch cảnh chung khi 2 thành động mạch song song với nhau.

Năm 2021, Tổ chức Đột quỵ Châu Âu (ESO – European Stroke Organisation) ban hành cập nhật hướng dẫn điều trị hẹp động mạch cảnh dựa trên guideline 2017 điều trị bệnh mạch máu ngoại biên. Theo đó, luôn bắt đầu điều trị bằng nội khoa, kiểm soát các yếu tố nguy cơ. Đối với các trường hợp hẹp nặng, kết hợp thêm 2 phương thức ngoại khoa chủ yếu được khuyến cáo là phẫu thuật bóc nội mạc và đặt stent động mạch cảnh [1].

Phẫu thuật ưu tiên cho những trường hợp hẹp không triệu chứng từ 60-99%, và hẹp có triệu chứng từ hơn 50%. Thời điểm can thiệp phẫu thuật được khuyến cáo nên thực hiện sớm trong vòng 2 tuần sau khởi phát đột quỵ thiếu máu não cấp tính. Đặt stent động mạch cảnh được khuyến cáo cho những trường hợp <70 tuổi với hẹp > 50% có triệu chứng.

Khuyết điểm lớn nhất của việc đặt stent là luôn đi chung với nguy cơ tạo huyết khối sau can thiệp, dẫn đến nguy cơ đột quỵ chu phẫu và lâu dài cao hơn. Chính vì thế, nhìn chung, phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh luôn được khuyến cáo hơn, kể cả trong các trường hợp bất lợi về gây mê hồi sức như lớn tuổi, bệnh đồng mắc. [1][6]

Ưu điểm của đặt stent là phương pháp nhẹ nhàng hơn phẫu thuật, và có thể tránh được các biến chứng tổn thương thần kinh sọ. [1][7]

Lựa chọn phương pháp điều trị nào còn phụ thuộc vào các yếu tố khác như giải phẫu động mạch, vị trí hẹp, giải phẫu vùng cổ, nền tảng nội khoa của người bệnh, và khả năng chi trả cho can thiệp (can thiệp đặt stent thường có chi phí cao hơn nhiều lần so với phẫu thuật)

Mới đây, một phương pháp điều trị mới là tái thông qua động mạch cảnh (Transcarotid Artery Revascularization – TCAR) có thể được xem là thay thế cho cả bóc nội mạc và stent động mạch cảnh, nhờ giảm thiểu tối đa các biến cố chu phẫu so với đặt stent qua động mạch đùi truyền thống, trong khi người bệnh không cần trải qua các nguy cơ của cuộc phẫu thuật như bóc nội mạc đồng thời tránh được tổn thương thần kinh sọ trong lúc phẫu tích động mạch [6][8]. Tuy nhiên, vẫn còn cần nhiều nghiên cứu toàn diện hơn để khẳng định chắc chắn về các lợi ích của TCAR.

KẾT LUẬN

Tóm lại, hẹp động mạch cảnh là tình trạng rất thường gặp ở sau tuổi trung niên, với khả năng gây nhiều biến cố thần kinh nguy hiểm. Việc quản lý hẹp động mạch cảnh phải bắt đầu từ sớm với điều trị nội khoa, kiểm soát các yếu tố nguy cơ như đái tháo đường, tăng huyết áp, hút thuốc lá. Đối với các trường hợp nặng, đặt stent nong động mạch cảnh hoặc phẫu thuật bóc nội mạc là các can thiệp hiệu quả. Việc lựa chọn phương pháp nào phải cân nhắc tuỳ theo các trường hợp cụ thể. Can thiệp tái thông động mạch qua động mạch cảnh (TCAR) có thể được hứa hẹn là phương pháp hiệu quả và an toàn, thay thế đặt stent qua động mạch đùi truyền thống và phẫu thuật bóc nội mạc hiện tại.

TLTK

Bonati LH, Kakkos S, Berkefeld J, de Borst GJ, Bulbulia R, Halliday A, van Herzeele I, Koncar I, McCabe DJ, Lal A, Ricco JB, Ringleb P, Taylor-Rowan M, Eckstein HH. European Stroke Organisation guideline on endarterectomy and stenting for carotid artery stenosis. Eur Stroke J. 2021 Jun;6(2):I-XLVII. doi: 10.1177/23969873211012121. Epub 2021 May 11. PMID: 34414302; PMCID: PMC8370069.
Aboyans V , Ricco J-B , Bartelink M-LEL , Björck M , Brodmann M , Cohnert T , Collet J-P , Czerny M , De Carlo M , Debus S , Espinola-Klein C , Kahan T , Kownator S , Mazzolai L , Naylor AR , Roffi M , Röther J , Sprynger M , Tendera M , Tepe G , Venermo M , Vlachopoulos C , Desormais I ; ESC Scientific Document Group. 2017 ESC guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral arterial diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J 2018;39:763–816.
Walker MD, Marler JR, Goldstein M, Grady PA, Toole JF, Baker WH, Castaldo JE, Chambless LE, Moore WS, Robertson JT, Young B, Howard VJ, Purvis S, Vernon DD, Needham K, Beck P, Celani VJ, Sauerbeck L, Rajcs JA von, Atkins D. Endarterectomy for Asymptomatic Carotid Artery Stenosis. JAMA 1995;273:1421.
Grant EG , Duerinckx AJ , Saden SE , Melany ML , Hathout GM , Zimmerman PT , Marumoto AK , Cohen SN , Baker JD. Ability to use duplex US to quantify internal carotid arterial stenoses: fact or fiction? Radiology 2000;214:247–252.
Shah Z, Masoomi R, Thapa R, Wani M, Chen J, Dawn B, Rymer M, Gupta K. Optimal medical management reduces risk of disease progression and ischemic events in asymptomatic carotid stenosis patients: a long-term follow-up study. Cerebrovasc Dis 2017;44:150–159.
Naazie IN, Cui CL, Osaghae I, Murad MH, Schermerhorn M, Malas MB. A Systematic Review and Meta-Analysis of Transcarotid Artery Revascularization with Dynamic Flow Reversal Versus Transfemoral Carotid Artery Stenting and Carotid Endarterectomy. Ann Vasc Surg. 2020 Nov;69:426-436. doi: 10.1016/j.avsg.2020.05.070. Epub 2020 Jun 4. PMID: 32505684.
Dharmakidari S, Bhattacharya P, Chaturvedi S. Carotid Artery Stenosis: Medical Therapy, Surgery, and Stenting. Curr Neurol Neurosci Rep. 2017 Aug 19;17(10):77. doi: 10.1007/s11910-017-0786-2. PMID: 28825185.
Heck D, Jost A. Carotid stenosis, stroke, and carotid artery revascularization. Prog Cardiovasc Dis. 2021 Mar-Apr;65:49-54. doi: 10.1016/j.pcad.2021.03.005. Epub 2021 Mar 18. PMID: 33744381.
U-King-Im JM, Trivedi RA, Cross JJ, Higgins NJ, Hollingworth W, Graves M, Joubert I, Kirkpatrick PJ, Antoun NM, Gillard JH. Measuring carotid stenosis on contrast-enhanced magnetic resonance angiography: diagnostic performance and reproducibility of 3 different methods. Stroke. 2004 Sep;35(9):2083-8. doi: 10.1161/01.STR.0000136722.30008.b1. Epub 2004 Jul 8. PMID: 15243149.