Những tiếp cận hiện nay về chẩn đoán và điều trị tâm thần phân liệt

1. Tiêu chuẩn chẩn đoán

a/ Tư duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt hay bị đánh cắp và tư duy bị phát thanh.

b/ Các hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối hay bị động, có liên quan rõ rệt với vận động thân thể hay các chi hoặc có liên quan với những ý nghĩ, hành vi hay cảm giác đặc biệt, tri giác hoang tưởng.

c/ Các ảo thanh bình phẩm thường xuyên về hành vi của bệnh nhân hay thảo luận với nhau về bệnh nhân hoặc các loại ảo thanh khác xuất hiện từ một bộ phận nào đó của thân thể.

d/ Các hoang tưởng dai dẳng khác không thích hợp về mặt văn hoá và hoàn toàn không thể có được như tính đồng nhất về tôn giáo hay chính trị hoặc những khả năng và quyền lực siêu nhân. Thí dụ như có khả năng điều khiển thời tiết hoặc đang tiếp xúc với những người của thế giới khác.

e/ Ảo giác dai dẳng bất cứ loại nào, có khi kèm theo hoang tưởng thoáng qua hay chưa hoàn chỉnh, không có nội dung cảm xúc rõ ràng hoặc kèm theo ý tưởng quá dai dẳng hoặc xuất hiện hàng ngày trong nhiều tuần hay nhiều tháng.

f/ Tư duy gián đoạn, hay thêm từ khi nói, đưa đến tư duy không liên quan, lời nói không thích hợp hay ngôn ngữ bịa đặt.

g/ Tác phong căng trương lực như kích động, giữ nguyên dáng, uốn sáp, phủ định, không nói hay sững sờ.

h/ Các triệu chứng âm tính như vô cảm rõ rệt, ngôn ngữ nghèo nàn, các đáp ứng cảm xúc cùn mòn, không thích hợp thường đưa đến cách ly xã hội hay giảm sút hiệu suất lao động và phải rõ ràng là các triệu chứng trên không do trầm cảm hay thuốc an thần gây ra.

i/ Biến đổi thường xuyên và có ý nghĩa về chất lượng toàn diện của tập tính cá nhân biểu hiện như là mất thích thú, thiếu mục đích, lười nhác, thái độ mê mải suy nghĩ về bản thân và cách ly xã hội.

2.  Yêu cầu

– Phải có ít nhất một triệu chứng rõ ràng hoặc phải có hai triệu chứng hay nhiều hơn nữa (nếu triệu chứng ít rõ ràng) thuộc vào các nhóm từ a đến d.

– Nếu là các nhóm từ e đến i thì phải có ít nhất là hai nhóm triệu chứng.

– Thời gian của các triệu chứng phải tồn tại ít nhất là 1 tháng hay lâu hơn.

– Không được chẩn đoán TTPL nếu có các triệu chứng trầm cảm hay hưng cảm mở rộng xuất hiện trước các triệu chứng nói trên.

– Không được chẩn đoán TTPL khi có bệnh não rõ rệt hoặc bệnh nhân đang ở trong trạng thái nhiễm độc ma túy.

– Không được chẩn đoán TTPL khi có bệnh động kinh và các bệnh tổn thương thực thể não.

3.  Các thể

F20.0. Thể hoang tưởng:

Đây là thể thường gặp nhất ở đa số các nước trên thế giới. Các triệu  chứng nổi bật nhất là các hoang tưởng và ảo giác (hội chứng ảo giác-paranoid) các hoang tưởng đặc trưng là hoang tưởng bị chi phối, bị kiểm tra và hoang tưởng bị truy hại.

Các ảo giác thường gặp nhất là ảo thính giác dưới dạng bình phẩm ý nghĩ và hành vi của bệnh nhân hoặc nói chuyện với nhau về bệnh nhân, hoặc đe doạ, ra lệnh cho bệnh nhân. Các ảo khứu giác, ảo vị giác, ảo thị giác cũng có thể xuất hiện nhưng hiếm hơn và ít khi chiếm ưu thế trong bảng lâm sàng.

Đồng thời xuất hiện hội chứng tâm thần tự động như tư duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt hay bị đánh cắp. Có thể gặp tri giác sai thực tại và nhân cách giải thể. Cảm xúc thường ít khi bị cùn mòn hơn các thể khác. Tuy nhiên thường gặp cảm xúc không thích hợp và ở mức độ nhẹ như cáu gắt, giận dữ, sợ hãi, nghi ngờ. Các triệu chứng âm tính thường xuất hiện muộn và không sâu sắc.

Tâm thần phân liệt thể paranoid có thể tiến triển từng giai đoạn với thuyên giảm một phần hay hoàn toàn hoặc tiển triển mạn tính.

Thời gian khởi đầu có khuynh hướng chậm hơn các thể khác.

F20.1. Tâm thần phân liệt thể thanh xuân:

Thể bệnh này thường xuất hiện ở lứa tuổi trẻ từ 15-25 tuổi. Nổi bật nhất là hội chứng kích động thanh xuân như hành vi lố lăng, si

dại, cảm xúc hỗn hợp và hời hợt, lúc thì khóc lúc thì cười có lúc hát, nói luyên thuyên, có lúc trêu chọc mọi người xung quanh.

Tư duy không liên quan, rời rạc, đặt ra chữ mới, giả giọng địa phương.

Hành vi tác phong điệu bộ như nhăn mặt, nheo mắt, tinh nghịch, quấy phá.

Các hoang tưởng và ảo giác thoáng qua và rời rạc.

Có thể có hội chứng căng trương lực kích động hoặc bất động lẻ tẻ.

Người bệnh có khuynh hướng sống cô độc, cảm xúc và hành vi không phù hợp với hoàn cảnh xung quanh.

Các triệu chứng âm tính xuất hiện sớm và tiến triển nhanh, đặc biệt cảm xúc cùn mòn và ý chí giảm sút, suy đồi, có tiên lượng rất xấu.

F20.2. Thể căng trương lực:

Bệnh thường xuất hiện cấp tính, giai đoạn đầu biểu hiện thay đổi tính tình, ít nói, ít hoạt động. Sau đó, xuất hiện các triệu chứng kích động dữ dội có tính chất xung động, định hình, bối rối, hoạt động không có mục đích, không chịu ảnh hưởng của các kích thích bên ngoài và về sau chuyển dần sang bất động, sững sờ, tăng trương lực cơ cứng như gỗ, không nói, không ăn, phủ định chống đối.

Các dáng điệu và tư thế không tự nhiên có thể duy trì trong một thời gian dài như triệu chứng gối không khí, uốn sáp, tạo hình (người bệnh duy trì chân tay và thân hình do những tư thế do người ngoài áp đặt) hoặc vâng lời tự động (tự động làm theo những chỉ dẫn của người khác) hoặc phủ định (chống đối với tất cả những chỉ dẫn của người khác, có lúc bệnh nhân lại làm ngược lại).

Hội chứng căng trương lực có thể là một trạng thái ý thức giống như mê mộng với những ảo giác sinh động.

Các triệu chứng âm tính xuất hiện sớm và trầm trọng hơn so với thể hoang tưởng.

F20.3. Tâm thần phân liệt thể không biệt định:

Thể này bao gồm các trạng thái đáp ứng những tiêu chuẩn chung của bệnh TTPL, nhưng không tương ứng với bất cứ thể nào đã mô tả ở trên.

Bệnh cảnh biểu hiện đồng thời với các nhóm triệu chứng mà không có một nhóm nào đặc trưng cho một chẩn đoán nào chiếm ưu thế rõ rệt.

F20.4 Tâm thần phân liệt thể trầm cảm sau phân liệt:

Trạng thái trầm cảm kéo dài xuất hiện sau một quá trình phân liệt, đồng thời một số triệu chứng phân liệt vẫn còn tồn tại nhưng không chiếm ưu thế trong bệnh cảnh lâm sàng. Các triệu chứng phân liệt có thể là dương tính hoặc âm tính nhưng thường là các triệu chứng âm tính nhiều hơn.

Hội chứng trầm cảm không trầm trọng và mở rộng đến mức đáp ứng một giai đoạn trầm cảm nặng trong rối loạn cảm xúc. Nhiều trường hợp khó xác định trạng thái trầm cảm do bệnh với trầm cảm do các thuốc neuroleptics.

Trạng thái trầm cảm sau phân liệt thường đáp ứng rất kém với các thuốc chống trầm cảm và kèm theo nhiều nguy cơ tự sát.

F20.5. Tâm thần phân liệt thể di chứng:

Thể này là một giai đoạn mạn tính trong tiến triển của bệnh TTPL. Các triệu chứng dương tính ở giai đoạn toàn phát, gồm một hay nhiều thời kỳ, thường mất đi hay mờ nhạt đi, không ảnh hưởng đến cảm xúc và hành vi của người bệnh nữa.

Những triệu chứng âm tính nổi bật: hoạt động kém, cảm xúc cùn  mòn, bị động trong cuộc sống, thiếu sáng kiến, ngôn ngữ nghèo nàn, kém chăm sóc bản thân và hoạt động xã hội, nhưng không có trạng thái mất trí.

F20.6. Tâm thần phân liệt thể đơn thuần:

Bệnh bắt đầu bằng các triệu chứng âm tính như giảm sút dần khả năng học tập và công tác, không thích ứng với các yếu tố của xã hội, cảm xúc cùn mòn, ý chí giảm sút dần.

Các triệu chứng âm tính ngày càng sâu sắc, tiếp xúc xã hội ngày càng nghèo nàn. Người bệnh trở thành người sống lang thang, thu mình lại, không làm được việc gì và sống không có mục đích.

Các triệu chứng dương tính như hoang tưởng và ảo giác không rõ ràng. Các biểu hiện loạn tâm thần không rõ như những thể thanh xuân, hoang tưởng và căng trương lực.

F21. Rối loạn loại phân liệt (TTPL tiềm tàng, TTPL giả tâm căn, TTPL giả nhân cách bệnh):

Bệnh cảnh lâm sàng biểu hiện bằng các tác phong kỳ dị, tư duy và cảm xúc khác thường giống như trong bệnh TTPL nhưn không có

những nét bất thường nào rõ rệt và đặc trưng của bệnh TTPL ở bất cứ giai đoạn nào của bệnh.

Các triệu chứng đa dạng, có thể xuất hiện riêng lẻ hay đồng thời như:

+ Cảm xúc không thích hợp hay hời hợt.

+ Tác phong hay hình dáng bề ngoài rất lạ lùng hoặc kỳ quái.

+ Ít tiếp xúc với người khác, có khuynh hướng xa lánh xã hội.

+ Tin tưởng kỳ dị hay tư duy thần bí ảnh hưởng đến tác phong.

+ Ám ảnh hoài nghi hay ý tưởng paranoid.

+ Các ám ảnh nghiền ngẫm không có sự chống đỡ bên trong (nội lực) và thường có nội dung sợ dị hình hay sợ tình dục bị xâm phạm.

+ Thường có ảo tưởng, giải thể nhân cách hay tri giác sai thực tại.

+ Tư duy và lời nói mơ hồ, chi ly, ẩn dụ, quá chải chuốt hay định hình, ngôn ngữ kỳ dị nhưng không rời rạc một cách quá đáng.

+ Có những giai đoạn gần như loạn tâm thần, thỉnh thoảng xuất hiện nhất thời với ảo tưởng, ảo giác rầm rộ và những ý tưởng giống hoang tưởng, thường xuất hiện không do kích thích từ bên ngoài.

Các rối loạn tiến triển mạn tính với cường độ không ổn định khi thì tăng khi thì giảm, thỉnh thoảng lại chuyển rõ rệt sang bệnh TTPL. Thường thì tiến triển như một rối loạn nhân cách. Thể này hay gặp ở những người có quan hệ với bệnh nhân TTPL về mặt di truyền.

F23.2. Rối loạn loạn thần cấp giống phân liệt (TTPL cấp, loạn tâm thần dạng phân liệt ngắn, phản ứng phân liệt):

Biểu hiện trạng thái loạn tâm thần cấp trong đó có các triệu chứng loạn tâm thần tương đối ổn định và đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh TTPL, nhưng thời gian xuất hiện dưới 1 tháng.

Cảm xúc biến đổi và không ổn định nhưng không mãnh liệt.

F25. Các rối loạn phân liệt cảm xúc:

Rối loạn biểu hiện từng giai đoạn trong đó các triệu chứng cảm xúc và phân liệt đều nổi bật. Các hoang tưởng hay ảo giác không phù hợp với khí sắc trong các rối loạn cảm xúc.

Những bệnh nhân  có các giai đoạn phân liệt cảm xúc tái diễn, đặc biệt triệu chứng hưng cảm nhiều hơn là trầm cảm, thường có thuyên giảm hoàn toàn và hiếm khi phát triển sang trạng thái thiếu sót trong các hoạt động tâm thần.

Một số bệnh nhân có những giai đoạn phân liệt cảm xúc tái diễn có thể thuộc loại hưng cảm hoặc trầm cảm hoặc cả hai loại hỗn hợp.

Các rối loạn này chia làm 3 loại:

+ Rối loạn phân liệt cảm xúc loại hưng cảm (F25.0).

+ Rối loạn phân liệt cảm xúc loại trầm cảm (F25.1).

+ Rối loạn phân liệt cảm xúc loại hỗn hợp (F25.2).