Quy trình phẫu thuật đặt điện cực vỏ não, qua đường mở nắp sọ

1. ĐẠI CƯƠNG

- Động kinh là một bệnh phức tạp, đôi khi rất khó để chẩn đoán vị trí khởi phát của cơn động kinh bằng điện não đồ ngoài da. Điện não đồ ngoài da thường không phản ánh đầy đủ vùng khởi phát cơn động kinh trong 25% trường hợp động kinh kháng thuốc. Thậm chí với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại như cộng hưởng từ, cộng hưởng từ chức năng hay PET có thể giúp xác định vùng vỏ não bất thường nhưng không phải lúc nào đó cũng là nơi khởi phát cơn động kinh hoặc không thể đánh giá mức độ rộng của tổn thương.

- Điện cực vỏ não thường được sử dụng trước phẫu thuật ở những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật động kinh. Điện cực được đặt trực tiếp trên bề mặt vỏ não có độ nhạy và đặc hiệu cao hơn so với điện cực ngoài da, cho quan sát rõ ràng hơn với những vùng tổn thương nhỏ mà rất khó đánh giá bằng điện cực ngoài da. Điện cực vỏ não không chỉ giúp xác định vùng động kinh bất thường mà còn định khu vùng vỏ não bình thường xung quang tổn thương. Do đó chúng cũng giúp lập bản đồ vùng vỏ não chức năng ở người bệnh phẫu thuật động kinh hay phẫu thuật u não.

- Điện cực vỏ não có thể thực hiện ngay lập tức trong mổ hoặc để vài ngày để theo dõi và đánh giá cơn động kinh của người bệnh.

2. CHỈ ĐỊNH

- Trong phẫu thuật chức năng (động kinh, rối loạn vận động) hoặc cắt bỏ u não có liên quan đến vùng não chức năng

- Ghi điện não đồ trong trường hợp thất bại với điện não đồ ngoài da

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

- Người bệnh có các bệnh lý nền chống chỉ định phẫu thuật, thể trạng kém

- Người bệnh có tình trạng rối loạn đông máu

- Người bệnh đang có tình trạng nhiễm trùng

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện:

- Phẫu thuật viên chính

- Phụ phẫu thuật: ≥ 2 người

- Hai điều dưỡng: một điều dưỡng tham gia trực tiếp vào cuộc mổ chuẩn bị dụng cụ và phục vụ dụng cụ cho phẫu thuật viên, một điều dưỡng chạy ngoài phục vụ điều dưỡng tham gia mổ.

- Kíp gây mê: bác sỹ gây mê, kỹ thuật viên phụ gây mê

- Kỹ thuật viên

4.2. Người bệnh

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về các khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa người bệnh...

- Nâng cao thể trạng, cân bằng các rối loạn do hậu quả của bệnh hay do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như đái tháo đường, cao huyết áp.... trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

- Dùng kháng sinh dự phòng trước mổ.

4.3. Phương tiện

- Bộ dụng cụ phẫu thuật thông thường: dao, kéo, pince, phẫu tích, kìm mang kim, máy hút, dao điện đơn cực và lưỡng cực.

- Điện cực ghi điện não đồ

- Máy ghi điện não đồ

- C-arm

- Máy định vị thần kinh

4.4. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

4.5. Kiểm tra hồ sơ:

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật…

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.

4.6. Dự kiến thời gian phẫu thuật: ≥120 phút

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH QTKT

5.1. Tư thế:

- Bệnh nhân nằm ngửa

- Đầu cố định khung Mayfield, vị trí đầu phụ thuộc vị trí đặt điện cực

5.2. Vô cảm:

- Gây mê nội khí quản.

5.3. Kĩ thuật: Một số nguyên tắc chung:

- Rạch da question mark, hoặc chữ C, chữ U, tuỳ cách tiếp cận tổn thương

- Bóc tách cân cơ

- Khoang lỗ burrhole tuỳ diện tích vỏ não cần bộc lộ

- Mở nắp sọ, mở màng cứng

- Đặt lưới điện cực lên vỏ não

- Kết nối các điện cực với các bộ phần kích thích, đo sóng điện não

- Tùy mục đích đặt điện cực:

+ phẫu thuật lấy tổn thương thì xác định vùng tổn thương và chức năng trên máy điện não đồ, sau đó tháo điện cực

+ lưu điện cực để ghi điện não đồ

- Đặt lại xương, cố định mảnh xương

- Đặt dẫn lưu dưới da

- Đóng vết mổ

6. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TÁC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

6.1. Theo dõi: huyết áp, mạch, vết mổ

6.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra

- Biến chứng

+ Chảy máu ổ mổ

+ Nhiễm trùng

+ Di lệch điện cực trong trường hợp đặt điện cực ghi điện não đồ 24 giờ

- Xử trí

+ Chảy máu ổ mổ: tùy mức độ cần phải theo dõi tri giác, dấu hiệu thần kinh, có thể mổ lại để cầm máu

+ Nhiễm trùng: lấy dịch làm kháng sinh đồ, điều trị kháng sinh, phẫu thuật nếu có tụ mủ nhiều

+ Di lệch điện cực sau phẫu thuật: mổ đặt lại điện cực

TÀI LIỆU THAM KHẢO

- Niessing, Michael, và CS (2003). “Precise placement of multiple electrodes into functionally predefined cortical locations”. Journal of neuroscience methods 126.2, 195-207.

- Christie, Breanne P, và CS (2016). « Approach to a cortical vision prosthesis: implication of electrode size and placement”. Journal of neural engineering 13.2, 025003.

- Lesser, R. P., Webber, W. R. S., Miglioretti, D. L., Pillai, J. J., Agarwal, S., Mori, S.,... & Lesser, H. J. (2019). Cognitive effort decreases beta, alpha, and theta coherence and ends afterdischarges in human brain. Clinical Neurophysiology, 130(11), 2169-2181.

- Grande, K. M., Ihnen, S. K., & Arya, R. (2020). Electrical stimulation mapping of brain function: a comparison of subdural electrodes and stereo-EEG. Frontiers in human neuroscience, 14, 611291.

- Coorg, R., & Seto, E. S. (2023). Invasive Epilepsy Monitoring: The Switch from Subdural Electrodes to Stereoelectroencephalography. Journal of Pediatric Epilepsy, 12(01), 021-028.

- Nair, D. R., Burgess, R., McIntyre, C. C., & Lüders, H. (2008). Chronic subdural electrodes in the management of epilepsy. Clinical neurophysiology, 119(1), 11-28.

- Schmidt, R. F., Wu, C., Lang, M. J., Soni, P., Williams Jr, K. A., Boorman, D. W.,... & Sharan, A. D. (2016). Complications of subdural and depth electrodes in 269 patients undergoing 317 procedures for invasive monitoring in epilepsy. Epilepsia, 57(10), 1697-1708.

- Hamer, H. M., Morris, H. H., Mascha, E. J., Karafa, M. T., Bingaman, W. E., Bej, M. D.,... & Luders, H. O. (2002). Complications of invasive video-EEG monitoring with subdural grid electrodes. Neurology, 58(1), 97-103.

- Lee, W. S., Lee, J. K., Lee, S. A., Kang, J. K., & Ko, T. S. (2000). Complications and results of subdural grid electrode implantation in epilepsy surgery. Surgical neurology, 54(5), 346-351.

- Fountas, K. N., & Smith, J. R. (2007). Subdural electrode-associated complications: a 20-year experience. Stereotactic and functional neurosurgery, 85(6), 264-272.