Quy trình phẫu thuật đóng đường rò dịch não tủy hoặc thoát vị não tầng trước nền sọ bằng đường qua xoang bướm

1. ĐẠI CƯƠNG

- Rò dịch não tủy là tình trạng dịch não tủy chảy ra qua vị trí màng cứng rách

- Thoát vị não được phân loại thành hai loại: bẩm sinh và mắc phải. Phân loại theo vị trí gồm: thoát vị vòm sọ, và thoát vị nền sọ.

- Thoát vị não màng não nền sọ trước là tình trạng thoát vị một phần nhu mô não và màng não vào trong mũi hoặc các xoang vùng nền sọ trước

- Rò dịch não tủy hoặc thoát vị não ở tầng trước nền sọ bao gồm: rò, thoát vị qua xoang trán, xoang sàng, xoang bướm. Rò dịch não tủy. thoát vị màng não tầng giữa nền sọ gồm: qua xương đá, hố thái dương.

- Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính dựng hình nền sọ, chụp cộng hưởng từ sọ não.

 

2. CHỈ ĐỊNH

- Phẫu thuật nội soi qua mũi xoang bướm là phương pháp điều trị phẫu thuật chủ yếu đối với rò dịch não tủy, thoát vị não qua tầng trước nền sọ.

- Rò dịch não tủy hoặc thoát vị não màng não bẩm sinh

- Rò dịch não tủy hoặc thoát vị não màng não do chấn thương

- Rò dịch não tủy hoặc thoát vị não màng não sau phẫu thuật

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh đang có tình trạng viêm xoang cấp hoặc bán cấp do nhiễm khuẩn.

- Thoát vị não màng não phần trước xoang trán

- Bệnh lý toàn thân có chống chỉ định phẫu thuật

 

4. THẬN TRỌNG

Thận trọng ở các bệnh nhân có biến đổi giải phẫu vùng mũi xoang và nền sọ trước

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

a. Người trực tiếp thực hiện

- 03 bác sĩ: 01 phẫu thuật viên chính và 02 bác sĩ phụ

- 01 điều dưỡng

b. Người hỗ trợ

- 01 điều dưỡng chạy ngoài

- 01 bác sĩ chuyên khoa Tai mũi họng (nếu cần)

5.2. Thuốc

- Thuốc sát khuẩn

- Thuốc gây tê

- Thuốc làm co niêm mạc mũi

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ phẫu thuật sọ não

- Dao diện: đơn cực và lưỡng cực

- Chỉ khâu các loại

- Bơm tiêm các loại

- Mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Găng tay vô khuẩn, găng tay sạch

- Bông gạc vô khuẩn

- Băng dính

- Gá cố định đầu

- Hệ thống nội soi với camera và màn hình độ nét cao, nguồn sáng, optic: 0°, 30°, 70°, hệ thống ghi video và hình ảnh trong mổ.

- Hệ thống khoan mài kim cương tốc độ cao, có tay mài dài chuyên dụng qua mũi.

- Hệ thống định vị Navigation

- Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi qua mũi xoang, ống hút, đốt điện nội soi, Bipolar forceps

- Gạc cầm máu, keo cầm máu

- Màng cứng nhân tạo, keo sinh học.

5.4. Người bệnh

- Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, cộng hưởng từ sọ não và/hoặc cắt lớp vi tính sọ não, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh

- Người bệnh được vệ sinh sạch sẽ và khí dung đường mũi.

- Chuẩn bị tư tưởng (giải thích mục đích thủ thuật, động viên, khích lệ..., có thể cho dùng thuốc trấn tĩnh vào tối hôm trước nếu xét thấy cần thiết).

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án đầy đủ

- Người bệnh và người nhà ký hồ sơ bệnh án

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 120 -180 phút

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

- Đặt tư thế bệnh nhân, xác định vị trí can thiệp

+ Người bệnh nằm ngửa, đầu nghiêng chếch sang trái.

+ Cố định đầu trên khung Mayfield 3 đinh

+ Lắp đặt hệ thống định vị dẫn đường thần kinh Navigation nếu cần thiết.

+ Chuẩn bị khoang mũi 2 bên: cắt lông mũi, sát khuẩn vùng mổ.

 

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm:

6.1. Bước 1: Thì mũi

- Đẩy cuốn giữa sang bên tìm lỗ thông xoang bướm từ đó mở vào xoang bướm

- Tạo vạt vách mũi có cuống mạch nuôi

- Mài một phần xương Gây mê nội khí quản vách mũi, mở thành trước xoang bướm bằng khoan mài

6.2. Bước 2: Tìm vị trí thoát vị/ đường rò:

- Nhận biết các mốc giải phẫu quan trọng như ấn động mạch cảnh 2 bên, ấn giao thoa thị

- Tìm vị trí khối thoát vị/ đường rò nhờ hệ thống nội soi và hệ thống định vị thần kinh

- Kiểm tra bằng nghiệm pháp Valsalva nhẹ nếu không thấy rõ rò.

- Cắt bỏ phần thoát vị, lấy bỏ tổ chức nhầy xung quanh, đẩy phần thoát vị vào trong.

6.3. Bước 3: Loại bỏ tổ chức bệnh lý (nếu có) và đóng đường rò

- Cắt mô màng não/não thoát vị thừa

- Làm sạch vùng rò, bộc lộ rõ ranh giới tổn thương.

- Cầm máu kỹ bằng gạc cầm máu, keo cầm máu.

- Sử dụng kỹ thuật nhiều lớp để vá dò:

- Cân đùi (nếu kích thước hổng lớn)

- Lớp mỡ

- Vạt niêm mạc có cuống

- Tăng cường bằng keo sinh học, vật liệu cầm máu (surgicel, gelfoam)

- Sử dụng sonde Forley bơm bóng đỡ mảnh ghép nếu cần.

- Đặt dẫn lưu thắt lưng sau mổ nếu nguy cơ cao rò tái phát.

- Đặt mesche mũi nếu cần.

6.4. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo

 

7. THEO DÕI VÀ BIẾN CHỨNG

7.1. Theo dõi

- Theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, hô hấp…

- Điều trị kháng sinh ngấm vào dịch não tủy: cephalosporin thế hệ 3, thế hệ 4

- Vệ sinh mũi họng sau mổ

- Tránh ho, hắt hơi, táo bón sau mổ

- Rút mesche hoặc sonde (nếu có)

- Theo dõi lượng và màu dịch não tủy qua dẫn lưu và có kế hoạch rút dẫn lưu.

7.2. Các biến chứng và xử trí

- Chảy máu mũi: đặt mesche lại. Nếu cần có thể nội soi làm sạch và cầm máu

- Các triệu chứng bất thường: như tăng áp lực nội sọ, suy giảm tri giác, hôn mê, co giật, liệt nửa người, giãn đồng tử bên tổn thương. Cần phát hiện sớm và chụp cắt lớp sọ não kiểm tra và phẫu thuật lấy máu tụ cấp cứu nếu có chỉ định.

- Nhiễm trùng: viêm màng não, áp xe não: xuất hiện muộn, biểu hiện bằng các triệu chứng nhiễm trùng và tăng áp lực trong sọ. Cần chọc dịch não tủy xét nghiệm và cấy vi khuẩn khi có nghi ngờ và điều trị kháng sinh theo phác đồ viêm màng não ngay khi có chẩn đoán. Trong trường hợp áp xe não cần chọc hút ổ áp xe, cấy mủ tìm vi khuẩn.

- Rò dịch não tủy và tụ khí nội sọ: Dẫn lưu thắt lưng, thuốc lợi tiểu hoặc mổ lại vá rò nếu các phương pháp khác không kết quả.

- Mất ngửi do tổn thương thần kinh khứu giác: Khi đã gặp biến chứng mất ngửi gần như không có khả năng hồi phục triệu chứng.

- Các biến chứng khác: Giãn não thất xử trí bằng mổ dẫn lưu não thất ổ bụng, nhiễm trùng vết mổ, viêm mũi xoang

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

- Ruggeri CS Cajelli AL, Font AM, et al. Endoscopic management of intranasal meningoceles and meningoencephaloceles. J Otolaryngol ENT Res. 2019;11(3):175‒179. DOI: 10.15406/joentr.2019.11.00430

- Stamm AC. Transnasal Endoscopic Skull Base and Brain Surgery: Surgical Anatomy and Its Applications. Second ed. New York: Thieme; 2019

- Mohindra S, Mohindra S, Mahendru S, Patil NR. Endoscopic management of congenital nasal meningoencephaloceles: a short series of 15 paediatric cases. Childs Nerv Syst. 2020;36(12):3059-3062. doi:10.1007/s00381-020-04649-9

- Rampinelli V, Mattavelli D, Ferrari M, et al. Management of anterior fossa cephaloceles. J Neurosurg Sci. 2021;65(2):140-150. doi:10.23736/S0390-5616.20.05099-7

- Bedrosian JC, Anand VK, Schwartz TH. The endoscopic endonasal approach to repair of iatrogenic and noniatrogenic cerebrospinal fluid leaks and encephaloceles of the anterior cranial fossa. World Neurosurg. 2014;82(6 Suppl): S86-S94. doi: 10.1016/j.wneu.2014.07.018