Quy trình phẫu thuật lấy máu tụ dưới màng cứng tủy sống

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa: Máu tụ dưới màng cứng tủy sống là tình trạng máu tụ hình thành giữa màng cứng và màng nhện bao quanh tủy sống, thường gây chèn ép tủy và rễ thần kinh. Đây là bệnh lý hiếm gặp nhưng có thể gây liệt nhanh chóng. Phẫu thuật lấy máu tụ nhằm giải ép khẩn cấp, bảo tồn chức năng thần kinh.

1.2. Nguyên lý: Mở cung sau tiếp cận khoang dưới màng cứng, mở màng cứng, lấy bỏ máu tụ, rửa sạch khoang dưới màng cứng và đóng kín màng cứng đảm bảo lưu thông dịch não tủy.

1.3 Mục đích:

- Giải phóng chèn ép tủy sống và rễ thần kinh.

- Bảo tồn và phục hồi chức năng thần kinh.

- Ngăn ngừa liệt vĩnh viễn và biến chứng lâu dài.

2. CHỈ ĐỊNH

- Máu tụ dưới màng cứng tủy sống gây thiếu hụt thần kinh tiến triển nhanh.

- Máu tụ lớn trên MRI chèn ép rõ tủy sống.

- Máu tụ sau chấn thương, phẫu thuật hoặc thủ thuật, không đáp ứng điều trị nội khoa.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh lý toàn thân nặng không cho phép phẫu thuật.

- Đang có nhiễm trùng tại chỗ hay toàn thân.

- Người bệnh có rối loạn đông máu cần điều chỉnh trước mổ.

4. THẬN TRỌNG

- Cần chẩn đoán phân biệt với máu tụ ngoài màng cứng tủy sống bằng MRI.

- Phẫu thuật cần bảo tồn cấu trúc màng cứng, tránh làm tổn thương tủy và rễ thần kinh.

- Chuẩn bị đầy đủ vật liệu vá màng cứng phòng trường hợp rách rộng.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

5.1.1. Nhân lực trực tiếp

- 03 bác sĩ.

- 01 điều dưỡng dụng cụ.

5.1.2. Nhân lực hỗ trợ

- 01 điều dưỡng chạy ngoài.

5.2. Thuốc:

- Thuốc mê toàn thân.

- Kháng sinh dự phòng.

- Thuốc cầm máu, dung dịch sát khuẩn.

5.3. Phương tiện:

- Kính vi phẫu.

- Dụng cụ vi phẫu thuật: dao, kéo, pince, phẫu tích, kìm mang kim, máy hút, dao điện đơn cực và lưỡng cực…

- Bộ dụng cụ mổ cột sống: dao mổ, kẹp, kéo, panh, banh tự động.

- Dụng cụ hút dịch: ống hút phẫu thuật cỡ nhỏ và trung, dây hút dịch vô khuẩn.

- Vật liệu cầm máu: bông gạc nhỏ (cottonoid), surgicel, gelfoam, sáp xương (bone wax).

- Dụng cụ khâu đóng: chỉ khâu tiêu và không tiêu (vicryl, nylon, silk), kim khâu phẫu thuật thần kinh, kim kẹp.

- Phương tiện hỗ trợ: gối kê đầu cố định, tấm trải phẫu thuật vô khuẩn, găng tay phẫu thuật, mũ - khẩu trang, bộ hút dịch và bơm tiêm các cỡ (1 ml, 5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml).

5.4. Người bệnh:

- Được thăm khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn, vệ sinh vùng phẫu thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đầy đủ phần hành chính, thủ tục ký mổ.

- Phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm, phim chụp cắt lớp vi tính…

5.6. Dự kiến thời gian phẫu thuật: khoảng 120 phút

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

- Đặt tư thế người bệnh: Tùy vị trí tổn thương.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Gây mê nội khí quản

6.1 Bước 1: Rạch da ngang với khối máu tụ trên phim chụp MRI, đường giữa.

6.2 Bước 2: Bóc tách cân cơ cạnh sống.

6.3 Bước 3: Cắt bỏ 1 phần cung sau của cột sống bằng kerrison và khoan mài, giới hạn trên và dưới ngang mức với phim chụp MRI và trên C-arm.

6.4 Bước 4: Mở màng cứng, khâu treo màng cứng.

6.5 Bước 5: Lấy máu tụ chèn ép thần kinh.

6.6 Bước 6: Bơm rửa, cầm máu kỹ.

6.7 Bước 7: Khâu phục hồi màng cứng chỉ không tiêu.

6.8 Bước 8: Đặt dẫn lưu ngoài màng cứng.

6.9 Bước 9: Đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu.

6.10 Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

7.1. Theo dõi:

- Ngay sau mổ: theo dõi hô hấp, tuần hoàn, tri giác, liệt chi thể, rối loạn cảm giác.

- Chảy máu: monitor theo dõi mạch, huyết áp, SpO2, theo dõi qua dẫn lưu và công thức máu.

- Nhiễm trùng: sốt, bạch cầu cao, máu lắng cao, xét nghiệm nước não tủy,

- Rò dịch não tủy: tụ dịch dưới vùng mổ, chảy dịch trong vết mổ.

7.2. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Biến chứng chảy máu: monitor theo dõi mạch, huyết áp, SpO2, theo dõi qua dẫn lưu và công thức máu. Nếu cần thiết cần nút mạch chọn lọc hoặc mổ lại cầm máu.

- Biến chứng nhiễm trùng: thay kháng sinh, cấy dịch vết mổ làm kháng sinh đồ, đặt máy hút liên tục nếu cần thiết.

- Biến chứng rò dịch não tủy: Tư thế đầu thấp, dùng các thuốc giảm tiết dịch, mổ vá rò hoặc cắt đường rò nếu cần thiết.

- Biến chứng liệt: nếu có liệt tiến triển sau mổ cần chụp lại MRI, cần thiết phẫu thuật giải ép thần kinh thêm nếu xác định rõ nguyên nhân.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Mark S. Greenberg MD (2019) Handbook of Neurosurgery. 9th edition. Thieme.

2. Võ Văn Nho và cộng sự (2013). Phẫu Thuật Thần Kinh. Nhà Xuất Bản Y Học.

3. Đoàn Quốc Hưng và cộng sự (2021). Bệnh học ngoại khoa thần kinh (Dùng cho đào tạo sau đại học). Nhà Xuất Bản Y Học.

4. Nader R, Berta SC, Gragnaniello C, Sabbagh AJ, Levy ML, eds (2014). Neurosurgery Tricks of the Trade - Spine and Peripheral Nerves: Spine and Peripheral Nerves. 1st edition. Thieme.

5. Rahul Jandial MD PhD (2019). Core Techniques in Operative Neurosurgery: Expert Consult. 2nd edition. Elsevier