Quy trình phẫu thuật lấy u 1/3 trong cánh nhỏ xương bướm bằng đường mở nắp sọ

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa: phẫu thuật lấy u 1/3 trong cánh nhỏ xương bướm bằng đường mở nắp sọ là phương pháp sử dụng đường mổ trán thái dương kinh điển để cắt các khối u màng não ở vị trí 1/3 trong cánh nhỏ xương bướm.

1.2. Nguyên lý: mở nắp sọ trán thái dương sát nền, mài cánh nhỏ xương bướm đến mỏm yên trước để cầm máu gốc u, bộc lộ các động mạch liên quan khối u để cắt u một cách an toàn.

1.3. Mục đích:

- Cắt bỏ khối u tối đa.

- Hạn chế mất máu trong mổ.

- Bảo tồn các cấu trúc mạch máu – thần kinh liên quan: Động mạch cảnh trong, động mạch não giữa, động mạch não trước, thần kinh thị giác.

 

2. CHỈ ĐỊNH

U màng não 1/3 trong cánh nhỏ xương bướm

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Không có chống chỉ định tuyệt đối.

- Chỉ định theo dõi với u kích thước nhỏ < 1cm, không có triệu chứng lâm sàng, nhất là ở bệnh nhân lớn tuổi hoặc mắc nhiều bệnh mãn tính làm rủi ro cuộc mổ tăng cao.

 

4. THẬN TRỌNG

Người bệnh có các bệnh mạn tính như bệnh lý tim mạch, rối loạn đông máu…

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

a. Nhân lực trực tiếp

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ viên và chạy ngoài).

b. Nhân lực hỗ trợ

- 01 kỹ thuật viên (người vận hành máy định vị thần kinh).

- 01 kỹ thuật viên (người vận hành hệ thống dao hút siêu âm).

5.2. Thuốc

- Thuốc co mạch (adrenalin, naphazolin)

- Dung dịch povidone iodine 1%

- Dung dịch natri clorua 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế

- Khẩu trang phẫu thuật, mũ phẫu thuật

- Găng tay khám

- Găng tay phẫu thuật

- Bơm tiêm: 10 ml, 20 ml

- Miếng dán opsite

- Bộ dây truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone

- Lưỡi dao mổ vô trùng các cỡ

- Chỉ không tiêu, chỉ tiêu

- Gạc phẫu thuật, gạc nội soi

- Sáp xương

- Vật liệu cầm máu: Surgicel, Floseal

- Clip bạc

- Vật liệu đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.

- Hệ thống kính vi phẫu tích hợp phần mềm ghi video và hình ảnh trong mổ (có thể sử dụng phần mềm huỳnh quang trong mổ).

- Bộ dụng cụ vi phẫu: Kéo vi phẫu, ống hút các loại, bộ điều chỉnh áp lực.

- Hệ thống khoan sọ có đủ mũi khoan lỗ, khoan cắt, mũi tạo hình, mũi mài.

- Hệ thống định vị thần kinh trong mổ.

- Hệ thống dao hút siêu âm.

5.4. Người bệnh

- Được thăm khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn, vệ sinh vùng phẫu thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Đầy đủ phần hành chính, thủ tục ký mổ.

- Phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm, phim chup cộng hưởng từ…

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 03 – 04 giờ.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

- Đặt tư thế người bệnh: Nằm tư thế ngửa, đầu nghiêng khoảng 45° sang bên đối diện, ưỡn ra sau, sao cho gò má ở vị trí cao nhất, được cố định trên khung Mayfield. Vẽ và gây tê đường rạch da: đường hình dấu hỏi ngược, từ bình tai vòng lên trên tai và hướng về phía đường chân tóc trán ở đường giữa.

 

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Vô cảm: Mê nội khí quản. Quá trình mổ gồm 5 bước như sau:

6.1. Bước 1: Thì mở nắp sọ

- Rạch da theo đường đã gây tê. Bộc lộ cơ thái dương đến sát nền sọ, bộc lộ sâu xuống dưới hố thái dương.

- Mở nắp sọ vùng pterion: nắp sọ được mở bằng khoan sọ 3 lỗ ở keyhole, ngay trên bình tai, và gờ thái dương trên. Cắt sọ nối liền các lỗ khoan trên.

- Mài xương: Đây là một thì rất quan trọng nhằm kiểm soát tốt nguồn chảy máu từ diện bám của u vào màng cứng nền sọ. Tách màng cứng khỏi xương, dùng khoan mài mài pterion và cánh xương bướm đến sát nền sọ, mài đến 1/3 trong cánh xương bướm (dựa vào định vị navigation). Một số trường hợp cần mài mỏm yên trước để kiểm soát cuống bám u.

6.2. Bước 2: Thì lấy u

- Mở màng cứng quanh tổ chức u. Đốt diện bám u tối đa. Cắt màng cứng xuống nền sọ tối đa có thể.

- Lấy rỗng u bằng cách cắt nhỏ thành từng mảnh hoặc hút bằng dao siêu âm hoặc anse.

- Phẫu tích u với tổ chức xung quanh như động mạch cảnh trong và các nhánh của nó, dây thần kinh thị giác, dây III. Trong quá trình lấy u, sử dụng neuronavigation hoặc hệ thống siêu âm Doppler trong mổ để xác định vị trí các mạch lớn quanh u.

- Một số trường hợp u quá dính, phẫu thuật lấy toàn bộ u có thể làm tổn thương động mạch cảnh và dây thị giác, có thể để lại 1 phần u dính vào các tổ chức này.

- Cầm máu: sử dụng dao điện lưỡng cực, vật liệu cầm máu Surgicel, Floseal.

6.3. Bước 3: Thì đóng màng cứng

Dùng cân galia, màng xương hoặc cân cơ thái dương để vá kín màng não, có thể bơm keo sinh học tăng cường.

6.4. Bước 4: Thì đóng vết mổ

- Đặt lại xương sọ, cố định bằng ghim hoặc chỉ không tiêu.

- Đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu.

6.5. Bước 5: Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Chảy máu trong mổ: Chủ yếu từ vùng gốc u hoặc mạch trong u.

- Cầm máu bằng bipolar hoặc surgicel. Nếu máu chảy do tổn thương các mạch máu lớn, đốt cầm máu có nguy cơ làm hẹp – tắc mạch thì phải cắt nối mạch hoặc bắc cầu.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

7.2.1. Chảy máu sau mổ

Phát hiện sớm khi có dấu hiệu lâm sàng, chụp cắt lớp kiểm tra nếu cần. Khi có máu tụ nội sọ cần xử lý sớm theo thương tổn.

7.2.2. Phù não, thiếu máu não do co thắt hoặc hẹp lòng mạch

- Dùng thuốc: manitol, nimodipin. Duy trì huyết áp tâm thu không dưới 140 mmHg.

- Mở nắp sọ giảm áp rộng rãi nếu điều trị nội khoa không hiệu quả.

7.2.3. Rò nước não tủy (qua vết mổ hoặc qua tai)

- Chọc dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng 4-5 ngày đến khi hết rò, khóa 24 giờ trước khi rút.

- Thuốc lợi tiểu acetazolamid 250mg x 04 viên/ngày.

- Nằm nghỉ ngơi tại giường, tránh ho, hắt hơi, ăn thức ăn mềm tránh táo bón

- Mổ vá rò nếu điều trị bảo tồn thất bại.

7.2.4. Nhiễm trùng (viêm màng não)

Sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu cấy máu, dịch não tủy có vi khuẩn. Trong trường hợp không thấy vi khuẩn nhưng có bằng chứng nhiễm trùng: dùng cephalosporin thế hệ 3 hoặc 4 kết hợp với nhóm glycosid hoặc vancomycine.

7.2.5. Các biến chứng về nội tiết

- Đái tháo nhạt là biến chứng thường gặp do tổn thương cuống tuyến yên, vùng dưới đồi gây lên những biến chứng rối loạn điện giải nặng nề. Ngay trong và sau mổ cần theo dõi nước tiểu và xét nghiệm điện giải thường xuyên, xử trí sớm nhất khi có biến chứng xảy ra. Bồi phụ nước điện giải kết hợp với thuốc chống đái tháo nhạt.

- Suy tuyến yên: biểu hiện như mệt mỏi, da khô, xét nghiệm giảm các hormone trong máu. Điều trị bằng liệu pháp hormone thay thế.

7.2.6. Động kinh: dùng thuốc kháng động kinh.

7.3. Biến chứng muộn.

7.3.1. Suy tuyến yên: Sử dụng hormone thay thế.

7.3.2. Rò dịch não tủy mạn tính:

- Trường hợp hiếm, xảy ra nếu có tổn thương màng cứng không phát hiện hoặc xử trí triệt để từ ban đầu.

- Gây chảy dịch não tủy dai dẳng, tăng nguy cơ viêm màng não tái diễn.

- Xử trí: Mổ lại vá rò kết hợp dẫn lưu dịch não tủy và điều trị nội khoa hỗ trợ.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hairong Chen, Yang Xu, Jianwei Shi et al. (2023). The Extended Pterional Approach Allows Satisfactory Results for the Resection of Huge Medial Sphenoid Ridge Meningioma. World Neurosurgery. Volume 176, August 2023, Pages e306-e313.

2. M. Güdük, Koray Özduman, Mustafa Necmettin Pamir (2019). Sphenoid wing meningiomas: surgical outcomes in a series of 141 cases and proposal of a scoring system predicting extent of resection. World Neurosurgery. Volume 125, May 2019, Pages e48-e59.

3. Gerardo Guinto (2012). Surgical Management of Sphenoid Wing Meningiomas. Schmidek and Sweet Operative Neurosurgical Techniques (Sixth Edition). Pages 435443.

4. Adrian Balasa, Corina Hurghis et al. (2020). Surgical Strategies and Clinical Outcome of Large to Giant Sphenoid Wing Meningiomas: A Case Series Study. Brain Science. 2020, 10(12), 957; https://doi.org/10.3390/brainsci10120957.

5. Champagne, P.; Lemoine, E.; Bojanowski, M.W. (2018). Surgical management of giant sphenoid wing meningiomas encasing major cerebral arteries. Neurosurgical Focus 2018, 44, 1–9.

6. T Goto, K Ohata (2016). Surgical resectability of skull base meningiomas. Future Oncol. 2018, 14, 2161–2177.

7. Jose Carlos Lynch, Celestino Esteves Pereira et al. (2020). Extended Pterional Approach for Medial Sphenoid Wing Meningioma: A Series of 47 Patients. Thieme J Neurol Surg B Skull Base 2020; 81(02): 107-113.

8. Greenberg. M. (2019). Handbook of Neurosurgery. 9th-Edition. Thieme.