Quy trình phẫu thuật vỡ lún xương sọ hở

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa kỹ thuật

Phẫu thuật vỡ lún xương sọ hở là phẫu thuật ngoại thần kinh nhằm xử lý tổn thương sọ não do chấn thương, trong đó có hiện tượng lún xương sọ kèm theo vết thương hở da đầu, làm lộ xương sọ, màng cứng hoặc nhu mô não. Đây là cấp cứu ngoại khoa vì có nguy cơ cao nhiễm trùng nội sọ, chèn ép não và các biến chứng thần kinh nghiêm trọng nếu không được xử trí kịp thời.

1.2. Nguyên lý kỹ thuật

- Loại bỏ xương lún, dị vật, mô hoại tử và máu tụ để giải phóng chèn ép lên mô não.

- Cắt lọc mô tổn thương và làm sạch vết thương nhằm giảm nguy cơ nhiễm trùng.

- Khâu phục hồi màng cứng nếu rách, để tránh rò dịch não tủy và viêm màng não.

- Dẫn lưu và đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối, giảm áp lực nội sọ và ngăn nhiễm trùng.

- Đóng vết thương da đầu đúng lớp giải phẫu, đảm bảo liền thương và thẩm mỹ.

1.3. Mục đích kỹ thuật

- Loại bỏ xương sọ lún, ngăn chèn ép não và tổn thương nhu mô não sâu hơn.

- Làm sạch tổ chức hoại tử, dị vật, ngăn ngừa viêm mô não và áp xe nội sọ.

- Phục hồi toàn vẹn màng cứng, giảm nguy cơ rò dịch não tủy và viêm màng não.

- Giảm nguy cơ tử vong và di chứng thần kinh, cải thiện tiên lượng sống còn và chất lượng cuộc sống.

- Tạo điều kiện thuận lợi cho phục hồi thần kinh và tái tạo hộp sọ thì hai nếu cần.

 

2. CHỈ ĐỊNH

- Vỡ lún xương sọ có vết thương da đầu hở, làm lộ xương, màng cứng hoặc não.

- Xương lún sâu ≥ 1/2 độ dày bản xương, đặc biệt nếu kèm triệu chứng thần kinh khu trú hoặc dấu hiệu tăng áp lực nội sọ.

- Có dị vật nội sọ hoặc máu tụ dưới xương lún trên hình ảnh cắt lớp vi tính.

- Tổn thương màng cứng rách, rò dịch não tủy qua vết thương hở.

- Có nguy cơ nhiễm trùng nội sọ cao (vết thương bẩn, đến muộn...).

- Tổn thương thần kinh tiến triển hoặc có dấu hiệu chèn ép não.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh nhân đa chấn thương nguy kịch chưa hồi sức ổn định (sốc mất máu, suy hô hấp nặng…).

- Rối loạn đông máu chưa được kiểm soát hoặc không thể điều chỉnh kịp thời.

 

4. THẬN TRỌNG

- Vết thương sach, ít gây nguy cơ nhiễm trùng, xa nơi lún sọ.

- Không có bằng chứng rách màng cứng, rò dịch não tuỳ.

- Diện lún nhỏ hơn 1 cm.

- Không liên quan đến xoang trán.

- Không có tụ máu lớn trong sọ.

- Không ảnh hưởng đến thẩm mỹ.

- Đánh giá kỹ toàn trạng và tổn thương phối hợp (chấn thương ngực, bụng, cột sống…).

- Chụp CT sọ não trước mổ để xác định vị trí, mức độ lún, dị vật, rách màng cứng, máu tụ đi kèm.

- Dự phòng nhiễm trùng: kháng sinh phổ rộng, sát khuẩn da đầu triệt để.

- Thao tác nhẹ nhàng khi nâng xương lún, tránh gây tổn thương thêm cho mô não.

- Khâu màng cứng kín, không để rò dịch não tủy.

- Không khâu kín vết thương dưới căng hoặc còn nhiễm bẩn, nên đặt dẫn lưu và để hở có kiểm soát khi cần thiết.

- Cân nhắc tạo hình sọ thì hai nếu xương bị cắt bỏ không thể phục hồi ngay.

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ - phẫu thuật viên chính.

- 02 bác sĩ - phẫu thuật viên phụ.

- 02 điều dưỡng.

5.2. Thuốc:

- Thuốc sát khuẩn.

- Thuốc gây tê, co mạch tại chỗ: lidocain, adrenalin.

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ mổ sọ não cơ bản, kèm theo thìa nạo (curette).

- Thuốc sát khuẩn: oxy già, povidone-iodine, cồn y tế.

- Khoan sọ não: khoan tay hoặc khoan máy.

- Dụng cụ cầm máu: dao điện đơn cực, lưỡng cực

- Vật liệu cầm máu sọ não: sáp sọ, bông sọ não, surgicel, spongel.

- Dụng cụ cố định xương sọ: nẹp sọ kim loại, vít sọ não.

- Màng cứng nhân tạo.

- Hệ thống máy hút

- Móng ngựa hoặc gá đầu

- Kính vi phẫu trong trường hợp cần nối mạch máu, thần kinh

- Kim, chỉ khâu chuyên dụng

- Bơm tiêm các loại

- Mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Găng tay vô khuẩn, găng tay sạch

- Bông sọ, gạc vô khuẩn

- Vật tư tiêu hao khác: toan mổ, áo mổ, opsite, dao mổ, syringe, chỉ khâu, dẫn lưu áp lực âm, băng cuộn, băng chun.

5.4. Người bệnh:

- Bệnh án: Xét nghiệm cơ bản, xét nghiệm máu, các thăm dò hình ảnh và các cuộc kiểm tra đảm bảo cho phẫu thuật

- Người bệnh nhịn ăn uống trước mổ ít nhất 8 tiếng

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Đầy đủ phần hành chính, phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm, chụp cắt lớp vi tính sọ não. Thủ tục ký mổ

5.6. Thời gian phẫu thuật: khoảng 120 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

a. Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện...

b. Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.

c. Đặt tư thế bệnh nhân: Tùy thuộc vào vị trí tổn thương, tư thế người bệnh cần đảm bảo phẫu trường thuận lợi. Đảm bảo tư thế bộc lộ vết mổ rõ nhất, thuận lợi cho bác sĩ gây mê và phẫu thuật viên

 

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Vô cảm: gây mê nội khí quản

6.1. Bước 1: Bộc lộ vết mổ, dự trù vết mổ cần thiết rạch rộng hơn phù hợp.

6.2. Bước 2: Xác định đường rạch da: theo vết thương hay hình chữ U bao quanh diện lún xương.

6.3. Bước 3: Xử lý tổn thương.

- Bóc tách tổ chức dưới da, bộc lộ vùng xương vỡ lún, chú ý bản trong bao giờ cũng lún rộng hơn bản ngoài, Nâng xương vỡ lún, cố gắng bảo tồn màng não. Các dị vật phải lấy bỏ

- Nếu màng não rách phải vá kín phục hồi lại tối đa.

- Mảnh xương rời ra phải được làm sạch và đặt lại, trừ trường hợp xương vỡ vụn làm nhiều mảnh, bẩn.

- Khâu treo màng cứng, đặt một dẫn lưu ngoài màng cứng. Cầm máu tốt để tránh tụ dịch, máu ngoài màng cứng.

- Một số thể đặc biệt:

- Lún sọ kiểu bóng bàn: Thường gặp ở trẻ em dưới 1 tuổi. Nếu lún ít thì chỉ định mổ còn tùy thuộc vào xác định có rách màng cứng hay tụ máu lớn kèm theo hay không. Nếu lún nhiều thì cần phải có can thiệp ngoại khoa bằng phẫu thuật hay thủ thuật: khoan 1 lỗ cạnh diện lún xương và dùng dụng cụ để nâng mảnh xương lún lên.

- Lún sọ vùng xoang tĩnh mạch: Điều trị bảo tồn trong trường hợp không có rò dịch não tủy hay tắc xoang. Nếu xác định có tắc xoang tĩnh mạch thì cần phải có can thiệp ngoại khoa, khi đó tùy vào vị trí, mức độ tổn thương thì có thể vá xoang hay thắt xoang tĩnh mạch, điều trị thuốc chống đông sau mổ.

6.4. Bước 4

- Đóng vết mổ: khâu mép vết thương với nhau, đóng da 2 lớp.

- Dẫn lưu ngoài màng cứng, dưới da đầu.

6.5. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Chảy máu trong mổ

+ Dấu hiệu: Quan sát máu chảy ồ ạt từ vùng xương lún, dưới da, khó kiểm soát bằng gạc ép.

+ Xử trí: Đốt điện cầm máu; kẹp hoặc buộc mạch; sử dụng vật liệu cầm máu (sáp sọ, bông cầm máu); nếu tổn thương xoang tĩnh mạch, ép gạc tạm thời và khâu vá xoang.

- Tổn thương nhu mô não

+ Dấu hiệu: Thấy mô não não dập nát, không tuần hoàn tốt, phù nề xung quanh vùng thao tác.

+ Xử trí: Thao tác nhẹ nhàng, rửa sạch với dung dịch natri clorua 0,9% ấm; kiểm soát chảy máu bằng dao điện lưỡng cực, surgicel; không gây tổn thương thêm.

- Rách màng cứng không phát hiện

+ Dấu hiệu: Dịch não tủy rỉ ra thấy trong vùng mổ.

+ Xử trí: Thăm dò và phát hiện sớm; khâu kín màng cứng bằng chỉ không tiêu hoặc vá bằng mảnh cân/graft nhân tạo; kiểm tra kín trước khi đóng da.

- Dị vật sót lại

+ Dấu hiệu: Phát hiện mảnh xương nhỏ, mảnh kính hoặc bụi bẩn còn lẫn trong hốc mổ.

+ Xử trí: Thăm dò kỹ, rửa nhiều lần với dung dịch natri clorua 0,9%; có thể chụp CT kiểm tra ngay sau mổ nếu nghi ngờ.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

- Nhiễm trùng vết mổ

+ Dấu hiệu: Vết mổ sưng đỏ, nóng, đau; tiết mủ hoặc dịch đục; sốt; bạch cầu tăng.

+ Xử trí: Kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm; rạch dẫn lưu và cắt lọc mô hoại tử; điều chỉnh kháng sinh dựa trên kết quả cấy mủ.

- Tụ máu dưới da đầu hoặc dưới cân

+ Dấu hiệu: Sưng nề, đau vùng mổ, bầm tím lan rộng; vết mổ căng phồng.

+ Xử trí: Băng ép, Chọc hút nếu lượng máu ít; nếu tụ lớn hoặc chèn ép, mở lại vết mổ, lấy bỏ máu tụ, cầm máu và đặt dẫn lưu.

- Rò dịch não tủy

+ Dấu hiệu: Dịch trong rỉ chảy qua vết mổ; có thể kèm nhức đầu tăng khi ngồi dậy.

+ Xử trí: Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường; đặt dẫn lưu thắt lưng, dùng kháng sinh dự phòng viêm màng não; nếu vẫn rò dịch não tủy kéo dài > 5–7 ngày, cần phẫu thuật khâu lại màng cứng hoặc vá màng cứng nhân tạo.

- Hoại tử da đầu

+ Dấu hiệu: Vùng da quanh đường khâu đổi màu đen hoặc tím, không nuôi dưỡng; nổi phỏng nước hoặc hoại tử rải rác.

+ Xử trí: Cắt lọc mô hoại tử; chăm sóc vết thương hở, băng gạc hàng ngày; cân nhắc khâu lại hoặc tạo hình che phủ/ chuyển vạt/ ghép da khi vạt đủ sạch.

- Động kinh sau mổ

+ Dấu hiệu: Co giật toàn thân hoặc cục bộ; mất ý thức ngắn.

+ Xử trí: Cho thuốc chống động kinh khởi phát (levetiracetam, valproate) trong 7–14 ngày; theo dõi lâm sàng và EEG.

7.3. Biến chứng muộn

- Viêm màng não, áp xe nội sọ

+ Dấu hiệu: Sốt kéo dài; đau đầu tăng; co giật; rối loạn tri giác; hình ảnh CT/MRI có ổ áp xe.

+ Xử trí: Kháng sinh liều cao theo kháng sinh đồ; nếu có ổ áp xe > 2 cm, có thể can thiệp dẫn lưu hoặc mở sọ lấy áp xe.

- Sẹo co kéo, sẹo xấu vùng da đầu

+ Dấu hiệu: Sẹo lõm, dày lên hoặc co rút gây biến dạng da đầu; có thể gây kéo căng da xung quanh.

+ Xử trí: Tiêm corticoid tại chỗ; bôi thuốc chống sẹo; phẫu thuật tạo hình lại (ghép da, vạt da) sau ≥ 3 tháng.

- Khuyết xương sọ, biến dạng hộp sọ

+ Dấu hiệu: Quan sát lún hoặc khuyết mất hụt một mảng sọ.

+ Xử trí: Phẫu thuật vá sọ thì hai với vật liệu titanium, PMMA hoặc vật liệu sinh học sau ≥ 3 tháng khi không còn viêm nhiễm.

- Động kinh

+ Dấu hiệu: Co giật tái phát nhiều lần sau chấn thương; biểu hiện mất ý thức hoặc co cứng.

+ Xử trí: Điều trị dài hạn thuốc chống động kinh; tái đánh giá định kỳ với nội thần kinh; cân nhắc phẫu thuật cắt bỏ ổ động kinh nếu kháng thuốc.

- Hội chứng sau chấn thương sọ não

+ Dấu hiệu: Đau đầu kéo dài sau mổ, chóng mặt, rối loạn trí nhớ, mất ngủ, rối loạn tâm lý.

+ Xử trí: Điều trị triệu chứng (thuốc giảm đau đầu, thuốc chống nôn, an thần nhẹ); phục hồi chức năng nhận thức; tư vấn tâm lý và điều trị phục hồi chức năng toàn diện.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Đồng Văn Hệ (2018). Điều trị Phẫu thuật chấn thương sọ não. Nhà xuất bản Y học.

2. Kiều Đình Hùng (2018). Phẫu thuật thần kinh. Kỹ thuật mổ cấp cứu sọ não. Nhà xuất bản Y học

3. Mark S. Greenberg (2020). Handbook of Neurosurgery [9th Edition]. Thieme.