Quy trình phong bế các dây- rễ thần kinh của đám rối thần kinh thắt lưng - cùng điều trị các chứng đau mạn tính vùng dưới cơ thể

1. ĐẠI CƯƠNG

- Định nghĩa: Là kỹ thuật đưa thuốc gây tê cục bộ, corticoid vào trong mặt phẳng cơ thắt lưng chậu, nơi có rễ của đám rối thắt lưng cùng.

- Mục đích: Giảm đau mạn tính vùng dưới cơ thể.

2. CHỈ ĐỊNH

- Đau kiểu rễ thần kinh vùng thắt lưng cùng (theo phân bố của rễ thần kinh trên da) hoặc đau khớp cùng chậu mà điều trị bảo tồn thất bại (nội khoa, vật lý trị liệu, châm cứu).

- Bệnh nhân đau cột sống không đồng ý phẫu thuật.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Viêm đốt sống đĩa đệm do nhiễm khuẩn: viêm mủ, lao...

- Đau cột sống do các bệnh ác tính (ung thư di căn xương, bệnh đa u tủy xương...).

- Nhiễm khuẩn ngoài da vùng phong bế.

- Bệnh lý về đông máu, đang dùng thuốc chống đông.

- Dị ứng thuốc tê, corticoid.

4. THẬN TRỌNG

- Bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh máu, suy tuyến thượng thận, nhiễm nấm, suy giảm miễn dịch (HIV).

- Phụ nữ đang chu kỳ kinh nguyệt không nên tiêm quanh vùng cùng cụt để tránh nhiễm trùng.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 01 bác sĩ

- 01 điều dưỡng.

5.2. Thuốc

- Thuốc tê: lidocaine 2%, mepivacaine 1,5 %, ropivacaine 0,5%.

- Hydrocortison acetat 125mg hoặc dexamethasone 4mg.

- Hộp thuốc chống sốc theo quy định: adrenaline 1mg/ml, methylprednisolon 40 mg, diphenhydramine 10mg.

5.3. Thiết bị y tế

- Hộp đựng dụng cụ vô trùng (xăng có lỗ, kẹp có mấu, bông băng gạc...).

- Kim tiêm 25 G, 10-15 cm.

- Bơm tiêm nhựa 5 ml (loại dùng 1 lần).

- Bông cồn 70°, dung dịch povidone iodine hoặc cồn iốt, băng dính y tế/ hoặc băng dính.

- Mũ giấy, khẩu trang, găng tay sạch, găng tay vô khuẩn

- Máy theo dõi các chỉ số sinh tồn: nhịp tim, huyết áp, SpO2, máy siêu âm.

5.4. Người bệnh

- Cần được kiểm tra chẩn đoán xác định, các chỉ định, chống chỉ định.

- Giải thích bệnh nhân: mục đích, tai biến của thủ thuật; ký giấy cam đoan làm thủ thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Theo mẫu quy định của Bộ Y tế.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 30 - 60 phút

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng thực hiện kỹ thuật

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Xác nhận thông tin người bệnh, đối chiếu với bệnh án.

- Giấy cam kết chấp nhận làm thủ thuật của người bệnh và/ hoặc người nhà người bệnh

- Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật.

- Đặt tư thế bệnh nhân.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1: chuẩn bị người bệnh

- Người bệnh nằm ở tư thế nghiêng một bên, hơi nghiêng về phía trước. Bàn chân bên phong bế phải được đặt trên chân còn lại để có thể dễ dàng nhìn thấy sự co giật của cơ tứ đầu đùi và / hoặc xương bánh chè. Các mốc cho tiêm đám rối thắt lưng cùng bao gồm:

1. Đường giữa (đỉnh các mỏm gai)

2. Đỉnh xương chậu hai bên

3. Trên đường kẻ của mốc 1 và 2, đo ra 4cm, tính từ đường giữa.

6.2. Bước 2: Sau khi làm sạch bằng dung dịch sát khuẩn, vùng da được gây tê bằng cách thấm thuốc tê cục bộ dưới da. Các ngón tay của bàn tay sờ được ấn vào cơ đốt sống để ổn định mốc và giảm khoảng cách da - dây thần kinh.

6.3. Bước 3: Kim được đưa vào một góc vuông góc với da. Khi đến độ sâu 6-8 cm, tiêm từ từ thuốc giảm đau (50mg hydrocortison acetat + 10ml lidocaine 2%) cùng với việc hút thường xuyên để loại trừ việc đặt kim vô tình vào mạch máu.

- Nếu sử dụng siêu âm để định vị đám rối thắt lưng cùng: Khi đặt đầu dò siêu âm theo mặt phẳng vuông góc với đường chính giữa cột sống nhìn từ trên xuống dưới, ta có thể thấy các hình ảnh sau: Da và lớp mỡ dưới da có hình tăng âm ở trên cùng, khối cơ cơ cạnh sống có hình ảnh giảm âm, các mỏm ngang cột sống có hình ảnh tăng âm của cấu trúc xương kèm bóng cản âm ngay dưới mỗi mỏm ngang, đám rối thắt lưng là khối tăng âm trắng nằm chính giữa khối cơ thắt lưng có hình giảm âm. Đáp ứng cơ tứ đầu đùi khi mũi kim ở sát đám rối thắt lưng ở mức 0,2 - 0,5 mm chứng tỏ mũi kim đã ở vị trí đúng, nằm sát đám rối thắt lưng.

6.4. Kết thúc quy trình

- Băng chỗ tiêm

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau khi thực hiện kỹ thuật. Hoàn thiện, ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ. Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

- Để người bệnh nằm nghỉ khoảng 10-15 phút trên giường.

- Không rửa nước vào vùng tiêm trong vòng 24 giờ, bóc băng gạc sau 24 giờ.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Chỉ số theo dõi: mạch, huyết áp, tình trạng chảy máu tại chỗ, tình trạng nhiễm khuẩn trong 24 giờ.

- Theo dõi các tai biến và tác dụng phụ có thể xảy ra trong và ngay sau tiêm, sau tiêm 24 giờ.

- Đánh giá hiệu quả điều trị.

7.2. Tai biến và xử trí

7.2.1.Tai biến trong và ngay sau khi thực hiện thủ thuật

- Dị ứng, sốc phản vệ với thuốc tiêm: hiếm gặp

Xử trí: dừng thuốc, sử dụng phác đồ chống sốc phản vệ theo Bộ Y tế

- Ngộ độc thuốc tê, do quá liều thuốc hoặc thuốc vào động mạch gây co giật, hôn mê, thậm chí ngừng thở.

Xử trí: dừng thuốc tiêm

+ Ngất thoáng qua, buồn nôn, nôn, chân tay có cảm giác kiến bò… thường các biến chứng này tự hết.

+ Nếu bệnh nhân mê mà hô hấp tuần hoàn vẫn duy trì tốt thì nên cho bệnh nhân thở oxy, thực hiện một đường truyền để truyền dịch và hồi sức khi cần.

+ Chống co giật bằng thuốc

+ Nếu bệnh nhân ngừng thở phải bóp bóng oxy, đặt nội khí quản, hô hấp nhân tạo nếu cần, bắt đầu ngay hồi sức như các bước hồi sức ngừng tuần hoàn hô hấp cấp theo phác đồ của Bộ y tế.

Do vậy, để ngăn ngừa các biến chứng này cần: Khai thác tiền sử của bệnh nhân cẩn thận. Không dùng quá liều thuốc tê. Khi gây tê dưới da cần phải vừa hút bơm vừa tiêm thuốc, nếu để kim cố định tại chỗ phải hút trước không có máu mới tiêm thuốc tê.

- Đau tăng sau khi tiêm 12-24 giờ, thường khỏi sau một ngày, không phải can thiệp, có thể bổ sung giảm đau paracetamol.

7.2.2. Tai biến muộn sau 24 giờ

- Nhiễm khuẩn tại chỗ tiêm do thủ thuật không vô khuẩn (viêm mủ): biểu hiện bằng sốt, sưng đau tại chỗ. Xử trí: siêu âm phần mềm xác định vị trí tổn thương, điều trị kháng sinh.

- Tổn thương các mạch máu xung quanh đám rối thắt lưng cùng, tụ máu trong cơ: Siêu âm phần mềm, siêu âm doppler mạch máu kiểm tra kích thước, vị trí tổn thương. Xử trí chườm lạnh hoặc nhập viện can thiệp lấy khối máu tụ hoặc xử trí mạch tổn thương.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Văn Huy (2005), Bài giảng giải phẫu học, NXB Y học, Hà Nội,149-153.

2. Sauter AR, Ullensvang K, Niemi G, et al: The Shamrock lumbar plexus block: A dose finding study. Eur J Anaesthesiol 2015; 32:764-770.

3. Capdevila X, Coimbra C, Choquet O: Approaches to the lumbar plexus: success, risks, and outcome. Reg Anesth Pain Med. 2005; 150-162.

4. Gentili M, Aveline C, Bonnet F: [Total spinal anesthesia after posterior lumbar plexus block.] Ann Fr Anesth Reanim 1998; 17:740-742.

5. Vad VB, Bhat AL, Lutz GE, Cammisa F. Transforaminal epidural steroid injections in lumbosacral radiculopathy: a prospective randomized study. Spine. 2002; 27:11-16.