Hội chứng gan thận

Hội chứng gan thận (hepatic renal syntrome - HRS) là tình trạng suy thận chức năng xảy ra chủ yếu ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng có suy gan rất nặng, ngoài ra có thể gặp ở suy gan cấp hoặc viêm gan rượu. Tình trạng suy giảm chức năng thận là hậu quả của sự rối loạn chức năng tuần hoàn và hoạt động quá mức của hệ thần kinh giao cảm và hệ renin-angiotensin. Mặc dù là tổn thương thận chức năng, hội chứng gan thận (HCGT) lại có tiên lượng rất tồi và điều trị hiệu quả duy nhất là ghép gan.

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

(theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Câu lạc bộ cổ trướng quốc tế).

HRS thường xảy ra ờ bệnh nhân xơ gan có cổ trướng..

Nồng độ creatinin huyết thanh > 133mcmol/l (1,5mg/dl).

Không giảm nồng độ creatinin huyết thanh (giảm dưới mức 133mcmol/l) sau ít nhất 2 ngày điều trị bằng dừng thuốc lợi tiểu và bồi phụ thể tích tuần hoàn bằng albumin, liều khuyến cáo albumin là 1 g/kg cân nặng/ngày cho tới tối đa 100g/ngày.

Không có tình trạng sốc.

Trong thời gian gần đây hoặc hiện tại không sử dụng các thuốc độc với thận.

Không có bệnh lý nhu mô thận (biểu hiện protein niệu > 0,5g/ngày, đái máu vi thể (> 50 hồng cầu trên 1 vi trường) và hoặc có bất thường thận trên siêu âm).

PHÂN LOẠI HỘI CHỨNG GAN THẬN

HCGT có 2 typ. HCGT typ 1 đặc trưng bời tình trạng suy thận tiến triển nhanh, nghĩa là tăng gấp đôi nồng độ creatinin huyết thanh ban đầu lên mức trên 226mcmol/l trong vòng 2 tuần. HCGT typ 1 có thể xuất hiện tự phát, nhưng thường sau các yếu tố thúc đẩy, đặc biệt là nhiễm trùng dịch cổ trướng. HCGT typ 2 đặc trưng bởi tình trạng suy thận tiến triển ờ mức độ trung bình, nồng độ creatinin huyết thanh từ 133 - 226mcmol/l, thường tiến triển tự phát nhưng cũng có thể xuất hiện sau các yếu tố thúc đẩy. HCGT typ 2 điển hình thường kèm cổ trướng dai dẳng.

Tiên lượng của HCGT typ 1 là rất nặng. Tiên lượng sống của bệnh nhân HCGT typ 2 thường ngắn hơn bệnh nhân xơ gan không có suy thận nhưng tốt hơn HCGT typ 1.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Do không có xét nghiệm đặc hiệu chẩn đoán HCGT và bệnh nhân xơ gan tiến triển có thể suy thận do các nguyên nhân khác (suy thận trước thận do giảm thể tích tuần hoàn, hoại tử ống thận cấp, tổn thương thận do thuốc hoặc viêm cầu thận), để chẩn đoán HCGT là phải loại trừ được suy thận thứ phát do giảm thể tích tuần hoàn và bệnh lý tại thận.

Suy thận do bệnh lý tại thận

Bệnh nhân xơ gan cũng có thể kèm theo bệnh lý tại thận gây suy thận. Trong trường hợp này, xét nghiệm nước tiểu sẽ có protein niệu, hồng cầu niệu, trụ niệu. Siêu âm thận sẽ thấy các biểu hiện của suy thận mạn như kích thước thận teo nhỏ, nhu mô tăng âm mất ranh giới tủy vỏ.

Suy thận cấp trước thận

Tình trạng suy thận cấp do mất dịch qua đường tiêu hóa (nôn hoặc ỉa chảy), mất dịch qua đường tiết niệu do dùng lợi tiểu quá mức phải được lưu ý. Nếu suy thận thứ phát do giảm thể tích tuần hoàn, chức năng thận sẽ cải thiện nhanh chóng sau khi bù đủ thể tích tuần hoàn và giải quyết được yếu tố thúc đầy tình trạng giảm thể tích tuần hoàn.

Sốc là tình trạng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan và có thể gây suy thận cấp trước thận, nếu không điều trị tích cực thì có thể dẫn đến hoại tử ống thận cấp. Mặc dù giảm thể tích tuần hoàn do xuất huyết tiêu hóa thường dễ nhận ra, sốc nhiễm khuẩn có thể khó phát hiện vì triệu chứng nhiễm trùng ờ một số bệnh nhân xơ gan lại rất mờ nhạt. Hơn nữa tình trạng giảm huyết áp động mạch lại có thể nhầm là do bệnh gan tiến triển. Một số bệnh nhân, vô niệu (do sốc nhiễm khuẩn) lại là triệu chứng đầu tiên của tình trạng nhiễm trùng, vì thế có thể bị chẩn đoán nhầm HCGT. Tình trạng suy thận ờ những bệnh nhân này có thể cải thiện sau khi dùng kháng sinh hoặc có thể tiến triển thành HCGT thực sự, kể cả khi nhiễm trùng được khống chế.

Hoại tử ống thận cấp

Ngoài tình trạng sốc kéo dài không phục hồi dẫn đến hoại tử ống thận cấp, bệnh nhân xơ gan có nguy cơ tiến triển suy thận nặng do dùng các thuốc như các thuốc giảm đau chống viêm không steroid, thuốc kháng sinh nhóm aminoglycosid.

Bảng 1. Chẩn đoán phân biệt các tình trạng suy thận ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng

ĐIỀU TRỊ

Dự phòng hội chứng gan thận

Dùng kháng sinh và truyền albumin ờ bệnh nhân xơ gan nhiễm trùng dịch cổ trướng có thể dự phòng HCGT.

Bồi phụ thể tích tuần hoàn trong các trường hợp mất dịch như tiêu chảy, xuất huyết tiêu hóa.

Tránh sử dụng lợi tiểu quá mức gây mất dịch.

Không sử dụng các thuốc độc với thận như NSAID, kháng sinh nhóm aminoglycosid.

Điều trị hội chứng gan thận typ 1

Các thuốc co mạch và albumin được khuyến cáo như lả điều trị bước đầu cho HCGT typ 1. Terlipressin lả thuốc co mạch được sử dụng rộng rãi nhất. Midodrin cùng octreotid và dopamin là hai điều trị khác cần thêm các đánh giá lâm sàng. Dopamin có thẻ dùng liều thấp 1,5- 2pg/kg cân nặng/giờ kết hợp với truyền albumin.

Sử dụng terlipressin (0,5 - 2mg mỗi 4 giờ tiêm tĩnh mạch chậm) và albumin (1g/ngày trong ngày đầu và sau đó 20 - 40g/ngày) có thể giúp hồi phục tình trạng suy thận trong 60% các trường hợp, tuy nhiên cải thiện tình trạng sống thì còn rát hạn chế. Terlipressin khởi liều 0,5mg cứ 4 giờ. Nếu sau 3 ngày, nồng độ creatinin huyết thanh không giảm, tăng dằn liều mỗi 3 ngày lên 1 mg, hoặc 1,5mg. hoặc 2mg cứ mỗi 4 giờ cho tới khi nồng độ creatinin huyết thanh giảm. Mục đích điều trị là giảm nồng độ creatinin huyết thanh < 133mmol/l. Điều trị có thể dừng nếu nồng độ creatinin huyết thanh không giảm ít nhất 50% sau 7 ngày sử dụng liều cao terlipressin hoặc không giảm sau 3 ngày đầu điều trị. ở bệnh nhân có đáp ứng, điều trị kéo dài cho đến khi HCGT được đảo ngược hoặc tối đa 14 ngày. Terlipressin có thể gây ra các tác dụng phụ co mạch gây thiếu máu và rối loạn nhịp tim, khi đó buộc phải dừng điều trị.

TIPS là điều trị thay thế cho một số bệnh nhân không đáp ứng với điều trị bằng các thuốc co mạch. Ghép gan là điều trị duy nhất mang lại khả năng sống lâu dài.

Điều trị hội chứng gan thận typ 2

Hiện nay chưa có đù dữ liệu về sừ dụng thuốc co mạch ở bệnh nhân HCGT typ 2. TIPS có thể làm cải thiện tình trạng cổ trướng dai dẳng (thường liên quan đến HCGT typ 2), tuy nhiên dữ liệu vẫn chưa đầy đủ.