ĐỊNH NGHĨA
Ung thư biểu mô tế bào gan là ung thư xuất phát từ tế bào gan (hepato cellular carcinoma - HCC). Các khối u ác tính xuất phát từ các tế bào biểu mô tế bào đường mật, u mạch máu, u tế bào Kuffer, sarcom tế bào Kuffer, ... là ung thư gan nguyên phát nhưng không phải HCC.
NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YÉU TỐ NGUY CƠ
Nhiễm virus viêm gan B, c, trong đó, viêm gan virus B lả nguyên nhân chủ yếu gây ung thư gan ờ nước ta. Các nguyên nhân khác: Xơ gan, nhiễm độc aílatoxin, rượu, một số bệnh chuyển hóa như bệnh nhiễm sắc tố sắt của mô (hemochromatosis), bệnh Wilson,...
CHẨN ĐOÁN
Triệu chứng lâm sàng
Giai đoạn khởi phát: Rất ít triệu chứng điển hình, do đó rất khó biết. Thậm chí có nhiều trường hợp không có triệu chứng cơ năng gì.
Mệt mỏi không rõ nguyên nhân.
Kém ăn, đột nhiên kém ăn, đầy bụng khó tiêu.
Cảm giác nặng nề, đau âm ì hạ sườn phải, nhưng không đáng kể làm bệnh nhân không đẻ ý. Gầy sút 1-2kg, không gầy sút nhiều.
Có thể sốt nhẹ.
Các triệu chứng trên thường rời rạc, không đầy đủ và không điển hình, do đó làm bệnh nhân và thầy thuốc dễ bỏ qua. Nếu khám có thẻ không thấy dấu hiệu gì nhưng cũng có thề đã thấy gan to 3-4cm dưới bờ sườn, cứng và không đau hoặc thấy triệu chứng của một xơ gan cũ như lách to, da sạm, giãn mạch dưới da. Nếu làm siêu âm gan đã có thể thấy khối u trong gan.
Giai đoạn toàn phát: Thời kì toàn phát lâu, chóng tùy từng trường hợp, có thẻ 3-4 tháng đến 1-2 tuần, sẽ chuyển sang thời kì toàn phát với đầy đủ các triệu chứng.
Chán ăn, mệt mòi, gầy sút, đôi khi có sốt.
Đau hạ sườn phải: Có thể có đau tức âm ỉ lan lên vai phải hoặc những cơn đau dữ dội (do hoại tử chảy máu trong khối, tụ máu dưới vỏ gan hoặc thrombose tĩnh mạch cửa).
Gan to: trường hợp thề điển hình lả gan to nhiều, cứng chắc, gồ ghề. Đến nay, nhờ áp dụng siêu âm rộng rãi ở các tuyến cơ sở nên thể điển hình này ngày càng giảm đi.
Triệu chứng xơ gan: 70-80% u gan phát triển trên nền gan xơ. Các triệu chứng của xơ gan bao gòm hai hội chứng:
Hội chứng suy tế bào gan: sạm da, sao mạch, vàng da, lòng bàn tay son, xuất huyết da và niêm mạc, rối loạn nội tiết.
Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Cổ trướng dịch thấm, tuần hoàn bàng hệ, lách to, giãn tĩnh mạch thực quản, đôi khi có xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, ...
Các triệu chứng do ung thư di căn:
Di căn mạch máu, di căn tại chỗ: Di căn tĩnh mạch cửa gây huyết khối trong lòng tĩnh mạch cửa. Chẩn đoán xác định bằng siêu âm, siêu âm Doppler gan. Biến chứng này làm tăng nguy cơ vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản hoặc tĩnh mạch dạ dày.
Di căn phổi: Ho ra máu, tức ngực, chụp Xquang có đám mờ rải rác ở phổi.
Di căn xương: Đau nhức các ống xương, cột sống, xét nghiệm có tăng calci máu.
Hội chứng cận ung thư: có thể gặp một vài triệu chứng ờ bệnh nhân HCC:
Tăng hồng cầu: chiếm khoảng 3-12%. Da có màu đỏ tím, củng mạc mắt có nhiều tia huyết. Xét nghiệm công thức máu thấy số lượng hồng cầu > 5.5T/I. Vì vậy, khi bệnh nhân xơ gan có tăng hồng cầu cần chú ý để tìm ung thư gan.
Hạ đường máu: bệnh nhân có những cơn hạ đường huyết.
Xét nghiệm
AFP (alpha íetoprotein): là dấu ấn sinh học quan trọng nhất để chẩn đoán HCC. Giá trị bình thường < 20ng/ml. Mức tăng AFP thực sự có giá trị chẩn đoán là > 400ng/ml, giá trị này càng cao thì càng có ý nghĩa chẩn đoán.Tuy nhiên, có khoảng 20-30% bệnh nhân HCC có AFP bình thường. Một số trường hợp AFP tăng mà không phải HCC như trong các bệnh gan mạn tính, u bào thai, ...
fGT, LDH đặc biệt isoenzym LDH 5 tăng, territin tăng, calci máu tăng, glucose máu hạ.
Xét nghiệm đánh giá chức nàng gan: công thức máu, đông máu, xét nghiệm sinh hóa máu: protein, albumin, ALT, AST, bilirubin binh thường hoặc có thay đổi khi có xơ gan.
Các marker viêm gan: HBsAg, anti HCV, ...
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh.
Siêu âm: Là phương pháp thăm dò hình ảnh được lựa chọn đầu tiên vì dễ áp dụng, có vai trò quan trọng trong việc phát hiện sớm HCC. Hình ảnh siêu âm của khối HCC có thể là khối giảm âm, tăng âm hoặc khối hỗn hợp âm, có thể có dấu hiệu mắt trâu, thể khảm, ...
Siêu âm Doppler: Xác định mức độ tăng sinh mạch trong khối u, đánh giá tình trạng tĩnh mạch cửa, các nhánh của tĩnh mạch gan.
Chụp cắt lớp vi tính (CLVT- Computer Tomography): chụp CLVT xoắn ốc ba pha (spiral CT) - khi chưa tiêm thuốc cản quang: khối u giảm tỉ trọng so với nhu mô gan. Pha động mạch: khối ngấm thuốc nhanh. Pha tĩnh mạch cửa: khối u hầu như không ngấm cản quang. Pha muộn: khối thoát thuốc nhanh.
Chụp cộng hường từ (Magnetic Resonance Imaging - MRI): MRI có độ nhạy cao trong chẩn đoán HCC, có thể phát hiện được khối u nhỏ, có giá trị hơn HCC trong đánh giá chi tiết nhân vệ tinh, xâm lấn tĩnh mạch. Có thể phân biệt HCC với u máu, u gan thứ phát. Có thể chụp MRI khi siêu âm nghi ngờ có u nhỏ mà chụp CLVT không thấy u hoặc không rõ ràng.
Phương pháp chẩn đoán mô bệnh học và tế bào học
Chẩn đoán tế bào học: Được sử dụng để chẩn đoán xác định HCC. Chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm có độ an toàn và hiệu quả cao. Độ nhạy từ 90-95%, độ đặc hiệu 91-93%. Phiến đồ được nhuộm bằng Giemsa hoặc HE. Có thể xác định mức độ biệt hóa cao, vừa, thấp để chẩn đoán độ ác tính.
Chẩn đoán mô bệnh học: Sinh thiết bằng kim nhỏ hoặc súng sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm, CT hoặc qua soi ổ bụng. Chẩn đoán mô bệnh học giúp xác định cấu trúc và phân loại thể HCC.
Xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán. Tuy nhiên, tế bào học cũng có thể sai nên chẩn đoán HCC cần phải kết hợp nhiều triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh.
Những trường hợp trên siêu âm phát hiện có u gan mà có những chống chỉ định chọc hút tế bào như ở bệnh nhân xơ gan có cổ trướng nhiều, rối loạn đông máu, vị tri khó chọc,... thì cần kết hợp xét nghiệm AFP và chụp CLVT xác định tinh chất tăng sinh mạch của khối u. Nếu AFP > 400ng/ml và hình ảnh HCC điển hình trên chụp CLVT thì tương đối chắc chắn. Nếu AFP tăng ít hoặc hình ảnh trên CLVT không điển hình thì cần làm thêm các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như MRI, ...
Xác định u gan trên gan xơ hay gan lành
Khoảng 70% ung thư gan phát triển trên gan xơ. Chức năng gan, vị trí, kích thước khối u là những yếu tố chính để lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng. Vì vậy, cần xác định mức độ xơ gan ở bệnh nhân HCC.
Chẩn đoán gan xơ
Lâm sàng: Gan cứng chắc, bờ dưới sắc. Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng suy tế bào gan (xem bài “ Xơ gan”).
Xét nghiệm: Albumin máu giảm, bilirubin máu tăng, tiểu cầu giảm. Tỉ lệ prothrombin giảm.
Siêu âm bụng: Hình thái gan thay đổi, tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Nội soi tiêu hóa trên: Giãn tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch phình vị, mosaique thân vị.
Chẩn đoán giai đoạn xơ gan
Sử dụng bảng điểm Child- Pugh.
Chẩn đoán phân biệt
Áp xe gan: Thường gan to và đau, có điểm đau chói, có hội chứng nhiễm trùng. Chọc hút ổ giảm âm có mủ.
Ung thư gan thứ phát: Thường thứ phát sau ung thư ống tiêu hoá, ung thư phế quản và ung thư vú,...
Thường xuất hiện trên gan lành. Không có triệu chứng của viêm gan mạn.
Có triệu chứng của cơ quan đích siêu âm thường có nhiều khối trong gan có hình ảnh ''mắt trâu” trung tâm tăng âm xung quanh có viền giảm âm. AFP không tăng.
U gan lành tính như các tăng sản nốt vùng ựocal nodular hyperplasia), adenom, u máu trong gan: thường trên nền gan bình thường. Không có các triệu chứng cơ năng và thực thể. Chụp CLVT và MRI không có đặc điểm của HCC.
Trong trường hợp nghi ngờ u máu trong gan, chụp SPECT gan với 99mTc gắn hồng cầu tự thân có giá trị chẩn đoán xác định u mạch máu gan có kích thước > 1,5cm.
Các u gan không phải biểu mô tế bào gan: Ung thư biểu mô tế bào đường mật, u tế bào Kuffer, sarcom tế bào Kutíer, sarcom xơ sợi, sarcom mỡ, osarcom cơ trơn,...
Để phân biệt cần định lượng aFP và sinh thiết gan hoặc tế bào học giúp chẩn đoán xác định.
ĐIỀU TRỊ
Các phương pháp điều trị
Điều trị ngoại khoa
Phẫu thuật cắt gan: Cắt nhân ung thư, cắt gan hạn chế, cắt hạ phân thùy, một thùy gan.
Chỉ định:
Khối u nhỏ < 5cm, phẫu thuật ưu tiên cho khối u s 3cm trên gan lành, đặc biệt ở gan trái.
Chức năng gan còn tốt: trên gan lành hoặc xơ gan ờ giai đoạn Child-pugh A.
Chưa có di căn.
Phẫu thuật thắt động mạch gan: Chỉ định cho những trường hợp chảy máu do vỡ nhân ung thư. Trong ung thư gan nhiều khối thì kết quả rất hạn chế.
Phẫu thuật ghép gan: HCC trên nền viêm gan mạn tính.
Tiêm cồn tuyệt đối (PEI), acid acetic vào khói u
Chỉ định: khối u nhỏ < 5cm, đặc biệt khối < 3cm ờ bệnh nhân không thể phẫu thuật.
Tiến hành tiêm cồn tuyệt đối vào khối giữa khối u dưới hướng dẫn của siêu âm. Lượng cồn và số lần tiêm tùy thuộc vào kích thước khối u.
Lượng cồn mỗi lần tiêm thường từ 2-1 Oml. Tổng lượng cồn được tính theo công thức:
V(ml) = 4/3 X TT (y+1 )3.
Trong đó, Y là bán kinh khối u (cm) thèm 1cm vùng ngoại vi khối u.
Phương pháp này tiến hành được nhiều lần có thể tiến hành 1 tuần 2 lần. Có thể phối hợp với phương pháp tắc động mạch gan.
Đốt nhiệt khối u gan bằng sóng cao tần (radio trequency thermal ablation - RFA)
Phá hủy khối u bằng nhiệt tần số radio được sử dụng phổ biến dần thay thế phương pháp tiêm cồn. Kích thước vùng hoại tử lớn hơn và tỉ lệ tái phát thấp hơn tiêm cồn.
Chỉ định:
HCC 1 khối u < 5cm hoặc u < 7cm không có tăng sinh mạch. HCC nhiều khối thì số khối < 3 và kích thước mỗi khối < 3cm.
Chống chì định: HCC có di căn tĩnh mạch cửa hoặc di căn xa, chức năng gan kém (Child C).
RFA có thể tiến hành qua phẫu thuật bụng hoặc nội soi ổ bụng, qua da dưới hướng dẫn của siêu âm là phổ biến nhất.
Có thể phối hợp RFA với TOCE, PEI, phẫu thuật.
Tắc mạch hóa dầu chọn lọc động mạch gan (TOCE - transarterial oily chemo embolization)
Khi gây tắc động mạch gan sẽ làm mất nguồn nuôi dưỡng khối u dẫn đến khối u hoại tử và chậm phát triển, hóa chất chống ung thư trộn đều với lipiodol thành nhũ dịch và được bơm vào nhánh động mạch nuôi khối u, sau đó động mạch này sẽ được gây tắc bằng spongel. Có thể phối hợp với các phương pháp khác sau khi nút mạch như tiêm cồn, đốt sóng cao tần nhằm tiêu diệt phần tế bào ung thư còn lại.
Chỉ định:
HCC 1 khối u trên gan lành hoặc gan xơ. Khối u tăng sinh mạch.
Chống chỉ định: HCC có di căn tĩnh mạch cửa hoặc di căn xa, ung thư gan nhiều khối lan tỏa, chức năng gan kém (Child C).
Phương pháp này có thể tiến hành nhiều lần.
Điều trị hóa chất qua đường toàn thân: hiệu quả kém ít được áp dụng
Thuốc chống ung thư: Doxorubicin, 5-fluouracil, cisplatin, mitomicin.
Liệu pháp phân tử đích: Thuốc mới đang được nghiên cứu lâm sàng giai đoạn III.
Soratenib ức chế sự phát triển tế bào vả ức chế tăng sinh mạch máu của khối u, thúc đẩy quá trình chết tế bào theo chương trình.
Chỉ định: Điều trị hỗ trợ phối hợp cùng các biện pháp điều trị trên.
Liều lượng: Soratenib 200mg- 400mg hai lần trong ngày.
Điều trị ung thư biểu mô tế bào gan có nhiều phương pháp, có thể phối hợp các phương pháp điều trị nhằm tăng hiệu quả diệt tế bào ung thư gan và kéo dài thời gian sống thêm. Việc chọn lựa và phối hợp các phương pháp tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân, tình trạng gan xơ, kích thước và mạch của khối u gan. Hiệu quả điều trị cũng phụ thuộc kích thước khối u và chức năng gan.
Điều trị triệu chứng
Giảm đau: điều trị giảm đau theo thang giảm đau 3 bậc của WHO
Bậc 1: Đau nhẹ. Dùng thuốc giảm đau không opioid. Paracetamol liều khởi đầu 500mg, 6 giờ/lần. Không dùng ở bệnh nhân có suy gan. Các thuốc giảm đau chống viêm không stesoid (NSAID) như dicloíenac 25-75mg 8-12 giờ/lần, tối đa 200mg/ngày. Ibuproíen 400-800mg 6-8 giờ/lần, tối đa 2400mg/ ngày. Thận trọng ở bệnh nhân có suy thận, rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu.
Bậc 2: Đau trung bình. Các opioid yếu: Codein 30-60mg 3-4 giờ/lần, tối đa 360mg/ngày. Có thẻ dùng các thuốc giảm đau có phối hợp codein như Etteralgan codein, Dextropropoxyphen 65mg 4 giờ/lần.
Bậc 3: Đau nặng. Dùng opioid mạnh như morphin. Liều bắt đầu 5mg uống, sau 30 phút đánh giá lại, có thề tăng đến 10mg, dùng 4 giờ/lần. Morphin tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch: liều khởi đầu 2-5mg,4 giờ/lần.
Miếng dán da: Fentanyl có tác dụng kéo dài 48-72 giờ.
Các phương pháp điều trị giảm đau khác như giảm đau bằng từ trường và vi sóng đang được một số cơ sờ nghiên cứu và thực hiện như viện K, viện Quân y 108.
Dinh dưỡng: nếu bệnh nhân không ăn được phải truyền dịch thay thế
Điều trị cổ trường nếu có
Cổ trướng dịch thấm: lợi tiểu, chọc tháo dịch, truyền albumin.
Cổ trướng máu: chọc tháo bớt nếu cổ trướng quá căng.
Điều trị các triệu chứng suy gan (nếu có).
DỰ PHÒNG
HCC là bệnh khá phổ biến tại Việt Nam do tỉ lệ viêm gan B mạn tính, xơ gan do viêm gan B rất cao, các bước dự phòng HCC bao gồm:
Tiêm phòng, tránh lây nhiễm HBV và HCV, tránh các tác nhân phối hợp như rượu, các thực phẩm bị mốc có aílatoxin B1. Các biện pháp an toàn truyền máu,...
Điều trị viêm gan virus B và c từ thể cấp không trờ thành mạn tính, từ viêm gan mạn không thành xơ gan.
Siêu âm ổ bụng và định lượng AFP định kì ờ những bệnh nhân có tổn thương gan mạn tính và xơ gan đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán sớm, hiệu quả điều trị.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Nguyễn Khánh Trạch (2003). "Ung thư gan nguyên phát’’. Bài giảng bệnh học nội khoa.
Adrian M. Di Bisceglie (1999). "Malignant Neoplasms of the Liveh’. Diseases of the Liver.(2). 1281 -1317.
Kuntz E (2002). “Malignant livertumours". Hepatology. 37.701-721,
John R.Craig (2003). “Tumors oỉthe Liveh’. Hepatology-Atext book of Liver Disease. 1355-1369.
Feldman (2006) “Hepatic tumor”. Sleisenger & Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease (8). 2007-2024.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
