Quy trình kỹ thuật theo dõi PCO2 và PO2 máu qua da ở trẻ sơ sinh (Phần 2)

B. QUY TRÌNH KỸ THUẬT THEO DÕI SpO₂ MÁU QUA DA Ở TRẺ SƠ SINH

1. ĐẠI CƯƠNG

Theo dõi SpO₂ qua da (pulse oximetry) là phương pháp không xâm lấn, sử dụng cảm biến quang học để đo độ bão hòa oxy của hemoglobin trong máu ngoại vi.

Kỹ thuật dựa trên nguyên lý hấp thụ ánh sáng của oxyhemoglobin và deoxyhemoglobin, cho phép theo dõi liên tục và tức thời tình trạng oxy hóa máu.

Ý nghĩa lâm sàng:

- Phát hiện sớm giảm oxy máu (hypoxemia)

- Phát hiện tăng oxy máu (hyperoxia)

- Hỗ trợ điều chỉnh FiO₂ và thông số hô hấp

- Giảm nhu cầu lấy khí máu xâm lấn

Ở trẻ sơ sinh, đặc biệt trẻ non tháng, kiểm soát SpO₂ rất quan trọng để:

- tránh thiếu oxy → tổn thương não

- tránh thừa oxy → bệnh võng mạc trẻ sinh non (ROP)

 

2. CHỈ ĐỊNH

Theo dõi SpO₂ qua da được chỉ định trong các trường hợp sau:

2.1. Theo dõi hô hấp - tuần hoàn thường quy

- Tất cả trẻ sơ sinh nhập viện cần theo dõi: tình trạng oxy hóa máu; diễn biến hô hấp;

- Trẻ có yếu tố nguy cơ suy hô hấp: sinh non; nhẹ cân; ngạt chu sinh.

2.2. Trẻ cần hỗ trợ hô hấp

- Trẻ đang thở oxy qua gọng mũi, CPAP, HFNC, thở máy xâm lấn hoặc không xâm lấn.

- Theo dõi đáp ứng điều trị khi:

• thay đổi FiO₂;
• thay đổi thông số máy thở.

2.3. Trẻ bệnh lý nặng

- Suy hô hấp cấp hoặc mạn

- Nhiễm trùng sơ sinh

- Bệnh tim bẩm sinh

- Rối loạn huyết động

2.4. Trong các tình huống đặc biệt

- Sau hồi sức sơ sinh

- Trong và sau thủ thuật (đặt nội khí quản, đặt catheter…)

- Trong vận chuyển nội viện/liên viện

- Theo dõi trước và sau ống động mạch (pre/post-ductal)

2.5. Kiểm soát mục tiêu oxy

- Đặc biệt ở trẻ non tháng:

• duy trì SpO₂ trong khoảng mục tiêu (thường 90-95%)
• phòng ngừa:
  • thiếu oxy → tổn thương não
  • thừa oxy → ROP

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối.

Không đặt cảm biến tại:

- vùng da tổn thương, loét, viêm

- vùng bầm tím, phù nề

- vùng tưới máu kém

- vùng có catheter hoặc băng ép

 

4. THẬN TRỌNG

- Sai số khi: tưới máu kém, sốc, hạ thân nhiệt , cử động nhiều

- Nhiễu do: ánh sáng mạnh, rung lắc

- Nguy cơ tổn thương da nếu: đặt quá lâu , cố định quá chặt

- Không dựa hoàn toàn vào SpO₂ → luôn kết hợp lâm sàng

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

5.1.1. Nhân lực trực tiếp

- 01 điều dưỡng:

• thực hiện kỹ thuật;
• theo dõi liên tục;

- 01 bác sĩ:

• chỉ định;
• đánh giá và điều chỉnh điều trị;

5.1.2. Nhân lực hỗ trợ

5.2. Thuốc: Không

5.3. Vật tư

- 01 cảm biến SpO₂ dành cho trẻ sơ sinh (loại phù hợp cân nặng)

- 01 miếng dán hoặc băng cố định sensor

- 01 miếng gạc sạch

- 01 cuộn Băng dính y tế

- 10 mL dung dịch xà phòng rửa tay

- 10 mL dung dịch sát khuẩn tay nhanh

5.4. Thiết bị y tế

- Máy theo dõi SpO2 hoặc monitor đa thông số, dây nối và cảm biến tương thích

- Nguồn điện/pin đầy đủ

- Thiết bị hỗ trợ hô hấp (nếu có)

5.5. Người bệnh

- Xác định đúng trẻ

- Đánh giá: nhịp thở, co kéo, màu sắc da (tím/trắng), nhịp tim, tưới máu ngoại vi

- Kiểm tra da vùng kẹp cảm biến : không tổn thương, không phù nề

- Chọn vị trí: tay phải (pre-ductal) hoặc chân (post-ductal)

5.6. Hồ sơ bệnh án

- Y lệnh theo dõi SpO₂

- Mục tiêu SpO₂

- Thông số hỗ trợ hô hấp (FiO₂, mode)

- Kết quả theo dõi trước đó

- Phiếu theo dõi

5.7. Thời gian thực hiện

- Gắn cảm biến: 5-10 phút

- Theo dõi: liên tục

5.8. Địa điểm

- Tại giường bệnh, tại phòng khám

5.9. Kiểm tra hồ sơ

- Kiểm tra đúng bệnh nhân

- Kiểm tra y lệnh

- Kiểm tra mục tiêu SpO₂

- Kiểm tra tình trạng thiết bị

 

6. TIẾN HÀNH

6.1. Các bước thực hiện

Bước 01 - Xác định đúng người bệnh

- Đối chiếu họ tên, mã số bệnh án, ngày tháng năm sinh, số vòng đeo tay hoặc thông tin nhận diện khác của trẻ.

- Đối chiếu y lệnh theo dõi SpO₂, mục tiêu SpO₂ và phương thức hỗ trợ hô hấp hiện tại nếu có.

- Xác định trẻ đang cần theo dõi liên tục hay theo dõi gián đoạn.

Bước 02 - Giải thích cho thân nhân người bệnh

- Giải thích mục đích theo dõi SpO₂ là để theo dõi liên tục tình trạng oxy hóa máu ngoại vi, hỗ trợ phát hiện sớm giảm oxy máu hoặc tăng oxy máu và giúp điều chỉnh FiO₂/hỗ trợ hô hấp.

- Giải thích đây là kỹ thuật không xâm lấn, trẻ có thể được đặt cảm biến ở tay hoặc chân, và vị trí cảm biến có thể phải thay đổi định kỳ để tránh tổn thương da.

- Hướng dẫn thân nhân tránh tự ý tháo, dịch chuyển hoặc làm ẩm ướt cảm biến.

Bước 03 - Đánh giá tình trạng trẻ trước khi thực hiện kỹ thuật

- Đánh giá nhanh tình trạng toàn thân: nhịp thở, co kéo hô hấp, màu sắc da-niêm, mạch, nhiệt độ, tưới máu ngoại vi, mức độ hoạt động.

- Ghi nhận phương thức hỗ trợ hô hấp hiện tại: thở khí trời, oxy qua gọng mũi, CPAP, HFNC, thở máy.

- Ghi nhận FiO₂ hiện tại nếu trẻ đang thở oxy hoặc thở máy.

- Xác định xem trẻ có đang cử động nhiều, lạnh, sốc, co mạch ngoại vi hoặc tưới máu kém hay không, vì các yếu tố này có thể làm tín hiệu SpO₂ không ổn định hoặc kém tin cậy.

Bước 04 - Chuẩn bị máy và dụng cụ

- Kiểm tra máy đo SpO₂ hoặc monitor còn hoạt động tốt, có nguồn điện hoặc pin đầy đủ.

- Kiểm tra dây nối, cảm biến SpO₂ sơ sinh, đầu nối và chức năng hiển thị sóng mạch, nhịp tim, SpO₂.

- Chọn đúng loại cảm biến phù hợp cân nặng và vị trí đặt ở trẻ sơ sinh; không dùng cảm biến người lớn cho vị trí không phù hợp vì có thể gây sai số hoặc tổn thương da.

- Chuẩn bị gạc sạch để lau khô da, miếng dán cố định nếu cần, phiếu theo dõi và hồ sơ bệnh án.

Bước 05 - Rửa tay thường quy

- Thực hiện vệ sinh tay theo quy định kiểm soát nhiễm khuẩn trước khi tiếp xúc người bệnh và trước khi đặt cảm biến.

- Mang găng sạch nếu da trẻ có nguy cơ tổn thương hoặc có dịch tiết.

Bước 06 - Chọn vị trí đặt cảm biến

- Chọn vị trí có tưới máu tốt, da nguyên vẹn, sạch, khô, không phù nề, không bầm tím, không viêm loét.

- Có thể đặt cảm biến ở:

• bàn tay hoặc cổ tay;
• bàn chân hoặc cổ chân.

- Khi cần đánh giá pre-ductal saturation, ưu tiên đặt ở tay phải; khi cần so sánh với post-ductal saturation, có thể đặt ở chân. Đây là nguyên tắc thường dùng trong sơ sinh, nhất là khi cần phân biệt chênh lệch trước và sau ống động mạch.

- Không đặt cảm biến ở chi đang đo huyết áp không xâm lấn, chi có đường truyền tĩnh mạch đang chạy nhanh, hoặc vùng bị chèn ép vì có thể làm sai lệch kết quả.

Bước 07 - Làm sạch và chuẩn bị vị trí đặt cảm biến

- Lau sạch vị trí đặt bằng gạc sạch, bảo đảm da khô trước khi gắn cảm biến.

- Nếu da ẩm, có mồ hôi hoặc dính thuốc, cần làm sạch và lau khô để tăng độ bám và giảm nhiễu tín hiệu.

- Không chà xát mạnh gây tổn thương da, nhất là ở trẻ non tháng.

Bước 08 - Gắn cảm biến SpO₂ đúng kỹ thuật

- Đặt cảm biến sao cho bộ phát sáng và bộ nhận sáng nằm đối diện đúng trục của mô cần đo.

- Gắn cảm biến đủ chắc để không tuột nhưng không quá chặt, tránh chèn ép tuần hoàn đầu chi.

- Bảo đảm dây cảm biến được cố định gọn, không kéo căng, không để đè lên da gây hằn ép.

- Sau khi gắn, kiểm tra đầu chi phía dưới cảm biến vẫn hồng, ấm, không tím, không phù.

Bước 09 - Cài đặt monitor và giới hạn báo động

- Khởi động máy, chọn chế độ đo phù hợp nếu thiết bị có nhiều chế độ tuổi/cân nặng.

- Cài đặt giới hạn báo động SpO₂ theo y lệnh và mục tiêu điều trị của đơn vị.

- Với trẻ sơ sinh đang thở oxy, nhiều hướng dẫn lâm sàng dùng mục tiêu SpO₂ khoảng 91-95% để hạn chế cả thiếu oxy và tăng oxy máu, đặc biệt ở sơ sinh non tháng.

- Cài đặt giới hạn báo động nhịp tim nếu monitor có chức năng này.

- Bảo đảm báo động âm thanh hoạt động và đủ nghe.

Bước 10 - Kiểm tra chất lượng tín hiệu sau khi gắn cảm biến

- Chờ monitor bắt được tín hiệu ổn định.

- Kiểm tra:

• sóng mạch đều, rõ;
• nhịp tim hiển thị phù hợp với mạch hoặc monitor khác;
• SpO₂ không dao động bất thường khi lâm sàng trẻ ổn định.

- Nếu tín hiệu yếu hoặc không ổn định:

• kiểm tra lại vị trí đặt;
• làm ấm trẻ nếu lạnh;
• giảm cử động;
• thay vị trí khác có tưới máu tốt hơn.

- Chỉ chấp nhận giá trị khi có tín hiệu tốt và phù hợp lâm sàng.

Bước 11 - Bắt đầu theo dõi và ghi nhận số liệu ban đầu

- Ghi thời điểm bắt đầu theo dõi.

- Ghi vị trí đặt cảm biến: tay phải, tay trái, chân phải hoặc chân trái.

- Ghi SpO₂ ban đầu, nhịp tim, FiO₂, phương thức hỗ trợ hô hấp, tình trạng lâm sàng đi kèm.

- Nếu trẻ đang trong hồi sức, sau thủ thuật, hoặc đang điều chỉnh FiO₂, ghi nhận sát hơn trong những phút đầu.

Bước 12 - Theo dõi liên tục trong quá trình chăm sóc

- Theo dõi liên tục SpO₂ và nhịp tim trên monitor.

- Quan sát xu hướng hơn là chỉ nhìn một trị số đơn lẻ.

- Kết hợp đánh giá lâm sàng:

• nhịp thở;
• co kéo hô hấp;
• màu da, tím trung tâm hay ngoại vi;
• mức độ hoạt động;
• mức độ tưới máu.

- Khi SpO₂ nằm ngoài mục tiêu:

• kiểm tra trẻ trước;
• sau đó mới đánh giá cảm biến và máy;
• điều chỉnh oxy/hỗ trợ hô hấp theo y lệnh hoặc quy định đơn vị.

- Không dựa hoàn toàn vào số monitor nếu lâm sàng không phù hợp.

Bước 13 - Xử trí khi có báo động hoặc kết quả bất thường

Khi SpO₂ thấp, SpO₂ cao bất thường hoặc nhịp tim báo động:

1. Quan sát ngay tình trạng trẻ:

- có ngưng thở, tím tái, tụt trương lực, co kéo tăng không.

2. Kiểm tra vị trí cảm biến:

- tuột, lệch, lỏng hoặc quá chặt.

3. Kiểm tra chất lượng tín hiệu:

- sóng mạch có rõ không;

- nhịp tim hiển thị có phù hợp không.

4. Kiểm tra các yếu tố gây nhiễu:

- trẻ cử động;

- ánh sáng mạnh chiếu trực tiếp;

- tưới máu ngoại vi kém;

- đang đo huyết áp cùng chi.

5. Nếu nghi sai số, đo lại ở vị trí khác.

6. Nếu SpO₂ bất thường thật, xử trí theo tình trạng lâm sàng và y lệnh hỗ trợ hô hấp.

Bước 14 - Thay đổi vị trí cảm biến định kỳ

- Kiểm tra vị trí đặt cảm biến và tình trạng da định kỳ.

- Với theo dõi kéo dài, nhiều hướng dẫn khuyến cáo kiểm tra vị trí và da ít nhất mỗi 4 giờ, và thường xuyên hơn nếu tưới máu kém hoặc có dấu hiệu kích ứng.

- Có thể thay vị trí cảm biến mỗi 4-6 giờ hoặc sớm hơn nếu:

• da đỏ;
• cảm biến ẩm, lỏng hoặc tuột;
• tín hiệu không ổn định;
• đầu chi lạnh hoặc phù.

- Sau khi đổi vị trí, ghi lại vị trí mới và thời điểm thay.

Bước 15 - Ghi chép vào hồ sơ bệnh án và phiếu theo dõi

- Ghi đầy đủ:

• thời điểm bắt đầu theo dõi;
• vị trí đặt cảm biến;
• SpO₂, nhịp tim;
• FiO₂ và phương thức hỗ trợ hô hấp;
• tình trạng lâm sàng liên quan;
• thời điểm thay vị trí cảm biến;
• các lần báo động bất thường và cách xử trí.

- Nếu có so sánh pre-ductal và post-ductal, cần ghi rõ từng vị trí đo.

Bước 16 - Kết thúc theo dõi

- Tháo cảm biến nhẹ nhàng, tránh làm xây xát da.

- Đánh giá lại da tại chỗ:

• đỏ da;
• hằn ép;
• phù nề;
• trợt loét nếu có.

- Làm sạch cảm biến theo quy định của thiết bị và của đơn vị kiểm soát nhiễm khuẩn.

- Hoàn thiện hồ sơ, bàn giao người bệnh cho ca tiếp theo hoặc bộ phận tiếp theo.

6.2. Kết thúc quy trình

- Đánh giá lại tình trạng hô hấp, tuần hoàn và oxy hóa máu của trẻ sau khi theo dõi hoặc sau khi thay đổi hỗ trợ hô hấp dựa trên SpO₂.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Thu dọn dụng cụ, kiểm tra cảm biến và máy sau sử dụng.

- Bàn giao đầy đủ cho nhân viên tiếp nhận, bao gồm:

• mục tiêu SpO₂;
• FiO₂ hiện tại;
• vị trí cảm biến đang dùng;
• thời điểm cần thay vị trí tiếp theo;
• các bất thường vừa xảy ra nếu có.

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

 

 

8. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. World Health Organization (2011). Pulse oximetry training manual. Geneva: WHO.

2. American Academy of Pediatrics; American Heart Association (2021). Textbook of Neonatal Resuscitation (NRP). 8th ed. Elk Grove Village (IL): AAP.

3. European Resuscitation Council (2021). European Resuscitation Council Guidelines 2021: Newborn resuscitation and support of transition of infants at birth. Resuscitation. 2021;161:291-326.

4. Royal Children's Hospital Melbourne (2021). Oxygen saturation (SpO₂) targeting in neonates: Clinical practice guideline.

 

9. BẢNG KIỂM