Quy trình phẫu thuật tạo vạt da tại chỗ cho khuyết da vùng lưng

1. ĐẠI CƯƠNG

- Định nghĩa: Là phẫu thuật che phủ khuyết phần mềm vùng lưng bằng vạt da tại chỗ

- Nguyên lý: Sử dụng vạt da ở vị trí cạnh tổn thương khuyết da vùng lưng, dùng kĩ thuật xoay hoặc chuyển vạt hoặc dồn đẩy giúp che phủ tổn thương khuyết phần mềm vùng lưng.

- Mục đích kĩ thuật:

+ Che phủ khuyết phần mềm vùng lưng.

+ Cải thiện thẩm mỹ và chức năng: phục hồi hình thể và chức năng vùng lưng, giúp cải thiện chất lượng cuộc sống.

2. CHỈ ĐỊNH

Khuyết phần mềm vùng lưng do các nguyên nhân: vết thương rộng vùng lưng không thể khâu đóng trực tiếp, sau cắt bỏ khối u, sẹo,…

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh lý toàn thân phối hợp nặng.

- Viêm, nhiễm trùng nặng vùng tổn thương.

4. THẬN TRỌNG

Bệnh nhân có nhiễm trùng vùng lân cận.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Bác sĩ: 03 (01 Phẫu thuật viên + 02 phụ phẫu thuật).

- Điều dưỡng: 02

5.2. Thuốc

- Thuốc co mạch (adrenalin 1/1000, ...) x 01 ống

- Nước cất x 10 ống

5.3. Vật tư

- Bơm tiêm: 5ml

- Lưỡi dao mổ vô trùng các cỡ

- Lưỡi dao lấy da

- Chỉ không tiêu đơn sợi (các cỡ)

- Chỉ tiêu đa sợi các cỡ

- Các loại gạc: gạc phẫu thuật, gạc dẫn lưu

- Găng tay khám, găng tay phẫu thuật

- Khẩu trang phẫu thuật, mũ phẫu thuật

- Dẫn lưu

5.4. Trang thiết bị

- Bộ dụng cụ phẫu thuật tạo hình

- Dao lấy da ghép, máy lấy da (nếu cần)

- Dao mổ điện

5.5. Người bệnh

- Khám lâm sàng toàn thân: cân nặng, chiều cao, tuổi, diễn biến cân nặng trong tiền sử, tiền sử bệnh tật

- Khám tại chỗ: đánh giá kích thước tổn thương, khuyết tổn dự kiến sau cắt lọc. Khám vùng cho vạt, tổn thương sẹo cũ, mổ cũ.

- Làm đủ bộ xét nghiệm thường quy, Xquang lồng ngực

- Giải thích người bệnh và người nhà trước phẫu thuật về phương pháp vô cảm, kỹ thuật mổ, vị trí cho vạt, nguy cơ biến chứng có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật, kế hoạch chăm sóc, điều trị sau mổ.

- Nâng cao thể trạng, điều trị ổn định các bệnh lý toàn thân kèm theo.

- Chuẩn bị trước phẫu thuật: vệ sinh vùng mổ và các chuẩn bị phẫu thuật theo quy định khác.

5.6. Hồ sơ bệnh án:

- Bệnh án ngoại khoa

- Người bệnh và người nhà ký hồ sơ bệnh án

5.7. Dự kiến thời gian phẫu thuật: Dự kiến 120 phút (2 giờ).

5.8. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật

5.9. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

a) Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

b) Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

c) Đặt tư thế bệnh nhân nằm sấp dạng hai tay trên bàn kê tay

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KĨ THUẬT

Vô cảm toàn thân

6.1. Bước 1: Chuẩn bị nền nhận vạt

- Cắt lọc sạch tổ chức mủn, dập nát, hoại tử quanh tổn khuyết

- Đánh rửa sạch tổn khuyết bằng nước muối sinh lý povidon iodin (betadin, …)

- Cầm máu kỹ nền tổn khuyết

- Đo kích thước tổn khuyết, thiết kế lại vạt theo kích thước tổn khuyết

6.2. Bước 2: Tiêm dung dịch thuốc co mạch (adrenalin 1/200000, ...) đường rạch da.

6.3. Bước 3: Rạch da theo thiết kế

- Phẫu tích vạt đến mặt phẳng cân sâu.

- Cầm máu kĩ dưới vạt

6.4. Bước 4:

- Chuyển hoặc xoay vạt hoặc dồn đẩy vạt để che phủ tổn khuyết vùng lưng

6.5. Bước 5:

- Đặt dẫn lưu dưới vạt nếu cần

- Vị trí cho khâu đóng trực tiếp theo lớp hoặc ghép da (nếu tổn khuyết rộng) hoặc sử dụng vạt dồn đẩy để đóng nơi lấy vạt.

- Băng bó, kết thúc phẫu thuật.

6.6. Kết thúc quy trình

Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Toàn trạng bệnh nhân: mạch, nhiệt độ, huyết áp duy trì ổn định, thân nhiệt

- Theo dõi vạt trong 48 giờ đầu:

+ 24h đầu, theo dõi 3 giờ/ lần các tính chất vạt: nhiệt độ, màu sắc, trương lực, chảy máu mép vạt, dẫn lưu.

+ 24h tiếp theo theo 6 giờ/ lần các tính chất vạt: nhiệt độ, màu sắc, trương lực, chảy máu mép vạt, dẫn lưu.

- Phát hiện sớm những biến chứng như thiểu năng động mạch, tắc mạch, thiểu năng tĩnh mạch xử trí sớm

7.2. Tai biến trong khi thực hiện kĩ thuật

- Tai biến của gây tê, gây mê: Dị ứng, phản ứng thuốc, sốc phản vệ... Xử trí: Chống sốc, thuốc chống dị ứng.

- Chảy máu: qua vết mổ nơi nhận vạt, qua nơi cho vạt. Xử trí cầm máu kỹ, bù máu nếu cần

7.3. Tai biến sau khi thực hiện kĩ thuật

- Nhiễm trùng: Vết mổ sưng tấy, viêm đỏ, chảy dịch đục. Xử trí: thay băng, cấy dịch vết thương, mở vết thương nếu cần, điều trị theo kháng sinh đồ.

- Thiểu năng động mạch: vạt nhợt lạnh, refill chậm, mất trương lực, doppler mất tín hiệu động mạch. Xử trí: mổ cấp cứu sớm tìm nguyên nhân xử trí

- Thiểu năng tĩnh mạch: vạt tím, refill nhanh, ứa máu đen mép vạt. Xử trí: mổ cấp cứu sớm

- Tụ máu dưới vạt: vạt căng phồng, nền vạt chảy nhiều máu. Xử trí : mổ cấp cứu sớm cầm máu

7.4. Biến chứng muộn

- Tại chỗ: hoại tử vạt 1 phần hoặc toàn bộ. Xử trí thay băng và dùng kháng sinh, cắt lọc chăm sóc tại chỗ, xét phẫu thuật lại

- Chậm liền vết mổ vạt. Xử trí thay băng, chăm sóc tại chỗ, nếu cần thì khâu lại.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

- Prasad V, Almutairi K, Kimble FW, et al. Dorsolateral musculocutaneous perforators of posterior intercostal artery: An anatomical study. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2012;65:1518–24.

- Kim JT, Ho SYM, Kim YH. An Improved Perforator–Based Island Flap: The Heart Balloon Flap. Plast Reconstr Surg. 2015;135:1472–5.

- Daniel RK, Kerrigan CL, Gard DA. The great potential of the intercostal flap for torso reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1978;61:653–65.

- Prasad V, Morris SF. Propeller DICAP flap for a large defect on the back-Case report and review of the literature. Microsurgery. 2012;32:617–21
- Atik B, Tan O, Mutaf M, et al. Skin Perforators of Back Region: Anatomical Study and Clinical Applications. Ann Plast Surg. 2008;60:70–5.