✴️ Thiếu hụt miễn dịch (P4)

 Miễn dịch học của AIDS:

HIV-1 chui vào các tế bào thích hợp nhờ gắn glycoprotein của mình vào một receptor trên bề mặt tế bào, đó là phân tử CD4. Những tế bào có mang kháng nguyên CD4 đều có khả năng nhiễm HIV-1: Điển hình là tế bào lymphô T giúp đỡ, một số tế bào B, đại thực bào, tế bào thần kinh đệm, và ngoài ra một số tế bào biểu mô của đại - trực tràng cũng mang CD4 với mật độ thấp.

Những bệnh phối hợp HIV (HIV-associated diseases) được đặc trưng bởi những tổn thương của chức năng miễn dịch (Bảng 10.6). Những tổn thương này xảy ra do sự suy giảm số lượng tế bào CD4+, nhất là tế bào T giúp đỡ. Khi tế bào T giúp đỡ bình thường được kích thích bởi kháng nguyên chúng đáp ứng bằng cách phân bào và giải phóng các lymphokin, bao gồm interleukin-2, interferon và yếu tố phát triển tế bào B (B cell growth factor, BCGF): Những chất này điều hòa sự phát triển, trưởng thành và hoạt hóa các tế bào lympho khác, các tế bào mono cà đại thực bào.

Tế bào T gây độc sau khi được hoạt hóa sẽ tiêu diệt các tế bào bị nhiễm virus, trong khi đó đại thực bào hoạt hóa tiêu hủy các vi khuẩn nội bào như Mycobacterium tuberculosis. Còn interferon, một lymphokin khác thì kích thích sự tiêu hóa của tế bào giết tự nhiên (NK cell) và đồng thời tham gia kiểm soát sự hình thành ung thư.

Như vậy, tác động nổi bật nhất của HIV là nhằm đến đáp ứng qua trung gian tế bào T. Các thử nghiệm invitro có thể cho thấy đáp ứng tăng sinh đối với kháng nguyên lặp lại bị biến đổi do giảm sản xuất IL- 2 ngay cả trên bệnh nhân nhiễm HIV-1 chưa có triệu chứng. Trong quá trình diễn tiến bệnh, bên cạnh sự xuất hiện các triệu chứng mới là sự suy giảm số lượng tuyệt đối của tế bào CD4+, nhất là tế bào T giúp đỡ. Bởi vì trong các nhiễm trùng virus khác có thể có tăng số lượng tế bào CD8+ (chủ yếu là tế bào ức chế và gây độc) trong vòng hai tuần sau khi nhiễm, nhưng ở đây khi bệnh nhân chưa có triệu chứng thì số lượng tế bào lymphô và các tiểu quần thể của chúng vẫn còn bình thường.

Bảng 10.6. Các bất thường miễn dịch chủ yếu trong AIDS

Khi bệnh nhân tiến triển đến giai đoạn phức hợp cận AIDS thì các xét nghiệm về chức năng tế bào T in vitro như đáp ứng với mitogen và sản xuất lymphokin bị giảm sút và bệnh nhân mất phản ứng với các thử nghiệm da quá mẫn muộn. Các chức năng của tế bào mono / đại thực bào ngày càng trở nên bất thường và hoạt tính của tế bào NK cũng bị giảm sút. Sinh thiết hạch bạch huyết cho thấy hình ảnh những nang lớn trong đó có thâm nhiễm tế bào lymphô CD8+, giảm tế bào CD4+ và phá hủy cấu trúc lưới bình thường.

Giải thích đơn giản nhất về nguyên nhân của những thay đổi này là tình trạng thiếu hụt miễn dịch gây ra do tác dụng phá hủy của HIV trên tế bào T giúp đỡ, tế bào mono và đại thực bào. Tình trạng giảm sản xuất lymphokin và giảm hoạt hóa đại thực bào là do nhiễm trùng virus, nấm và vi khuẩn nội bào tồn tại lâu dài. Bệnh nhân đ ôi khi có biểu hiện giảm tế bào trung tính hoặc giảm tiểu cầu; mà bệnh sinh có thể liên quan đến phức hợp miễn dịch.

Sau khi nhiễm HIV một thời gian ngắn, đáp ứng tạo kháng thể vẫn chưa thay đổi, do đó mà kháng thể chống protein vỏ và lõi virus là bằng chứng chính để chẩn đoán nhiễm virus. Về sau, sự hoạt hóa đa clôn đối với tế bào B được phản ánh qua sự gia tăng nồng độ Ig ở 80-90% bệnh nhân AIDS. Nguyên nhân của điều này chưa được hiểu rõ nhưng có lẽ là liên quan trực tiếp đến sự hoạt hóa tế bào B của HIV-1, và có thể trong phối hợp với virus Epstein- Barr. Tuy nhiên, đáp ứng đối với những kháng nguyên mới bị giảm sút, và ngay cả trong những bệnh nhân bị nhiễm trùng cơ hội lan rộng có thể không có tí kháng thể nào xuất hiện làm cho việc chuẩn đoán huyết thanh học kinh điển không thể tin cậy được trên bệnh nhân AIDS.

Phát hiện nhiễm HIV:

Kháng thể chống HIV thường xuất hiện khoảng 3 tuần đến 3 tháng sau khi bị nhiễm và sau đó thì tồn tại mãi hầu như suốt đời. Đây là kháng thể chống các glycoprotein vỏ điển hình (gp120 và gp41). Mặc dù kháng thể trung hòa có thể định lượng được nhưng nồng độ thấp và không có ý nghĩa gì trong thời điểm hiện nay. Cũng như trong các nhiễm trùng virus khác, kháng thể chống HIV là bằng chứng trực tiếp của nhiễm trùng đã mắc. Tuy nhiên, không có kháng thể không có nghĩa là không có sự hiện diện của virus.Trên một số bệnh nhân người ta thấy vắng mặt các kháng thể đặc hiệu. Trong số này kể cả những người chỉ mới nhiễm virus được có vài tuần nên sự sản xuất kháng thể chưa đủ để có thể phát hiện được; và những người ở giai đoạn cuối của AIDS, lúc đó mức kháng thể giảm sút nhiều hoặc biến mất.

Kháng nguyên virus, nhất là kháng nguyên lõi của HIV- 1 (gp41) cũng có mặt trong huyết thanh nhưng chỉ phát hiện được vào giai đoạn có thừa kháng thể đối với p24, điều này xảy ra vào lúc ban đầu của nhiễm trùng và trước khi bệnh tiến triển sang phức hợp cận AIDS hoặc AIDS.

Các hướng điều trị AIDS:

Sự gắn của virus vào phân tử CD4 trên bề mặt tế bào có thể ức chế được nhờ kháng thể chống vỏ virus hay chống receptor. Trong việc phòng bệnh, kháng thể chống virus phải là kháng thể trung hòa, và mục tiêu của vắc-xin thích hợp là tạo ra một kháng thể như vậy.

Các vacxin cổ điển dùng virus chết hoặc giảm độc lực hình như không có giá trị trong trường hợp AIDS. Tính chất mong manh của vỏ HIV làm cho nó có tính sinh miễn dịch kém. Đồng thời khả năng biến đổi kháng nguyên của retrovirus rất nguy hiểm trong trường hợp của HIV, nhất là khi cũng đột biến để trở lại dạng hoạt động. Do đó, vacxin HIV không được có những đoạn RNA có khả năng nhân lên. Việc dùng kỹ thuật DNA tái tổ hợp đã tạo ra được nhiều sản phẩm có thể dùng để sản xuất vắc xin, nhưng tất cả đều trong giai đoạn thí nghiệm.

Ức chế nhân lên của virus có thể thực hiện được bằng cách ức chế hoạt tính của enzym sao chép ngược (reverse transcriptase) là enzym retrovirus duy nhất không có ở thú vật. Có nhiều thuốc ức chế được enzym sao chép ngược trong phòng thí nghiệm nhưng trong cơ thể thì tác dụng rất kém hoặc không tác dụng. Azidothymidin (AZT) là thuốc đang thông dụng trên thị trường có tác dụng ức chế sự nhân lên của virus. Nó là chất đồng dạng của thymidin lấy được từ DNA tiền virus. Tuy nhiên, AZT không thể chữa khỏi AIDS vì nó không diệt tận gốc được genom của virus. Ngoài ra, tác dụng độc của nó đối với tủy xương đã làm hạn chế việc dùng thuốc lâu dài nhất là ở những cá thể chưa có triệu chứng.

Một biện pháp khác quan trọng không kém sự phòng ngừa nhân lên của virus là xây dựng lại hệ thống miễn dịch của cơ thể chủ. Người ta đã thử dùng IL-2, interferon hoặc ghép tủy nhưng chưa thấy thành công nào rõ rệt. Trong điều trị nên phối hợp việc xây dựng lại hệ thống miễn dịch với liệu pháp chống virus.

Nhiễm trùng trên cơ thể suy giảm miễn dịch:

Những người bị suy giảm miễn dịch tự nhiên hoặc do dùng thuốc thường rất dễ nhiễm trùng. Những bệnh nhân này có thể bị nguy cơ từ hai nguồn: Các tác nhân nhiễm trùng thường gặp (thường gây bệnh cho cả người lành và bệnh nhân) và các nhiễm trùng “cơ hội” (tức là các vi sinh vật thường không có khả năng gây bệnh nhưng khi cơ thể bị suy yếu về mặt miễn dịch thì chúng nhân cơ hội đó dễ gây bệnh).

Chúng ta phải luôn lưu ý đến những nhiễm trùng cơ hội do thuốc gây ra. Theo một khảo sát trên 75 bệnh nhân bị mắc các bệnh “miễn dịch” (như bệnh chống màng đáy cầu thận, lupus ban đỏ hệ thống…) được điều trị bằng các thuốc ức chế miễn dịch thì tỉ lệ nhiễm trùng là 3,7 lần / người; hoặc 0,74 lần / người /t uần có suy giảm miễn dịch. Vào khoảng 2/3 số biến chứng nhiễm trùng gây ra bởi các vi khuẩn “thông thường” tức là các mầm bệnh đối với người bình thường. Các tác nhân cơ hội chiếm 1/3, trong đó có một số nhiễm trùng cơ hội rất nặng (chiếm 11% toàn bộ các nhiễm trùng biến chứng). Trong số 10 bệnh nhân chết do nhiễm trùng trong nhóm bệnh nhân này, có đến 8 người chết do nhiễm trùng cơ hội: Một điều đáng lưu ý là 1/2 số vi sinh vật gây chết người chỉ tìm thấy khi mổ tử thi.

Nhiều nghiên cứu đã tổng kết để đưa ra các mô hình nhiễm trùng có thể dùng trong chẩn đoán đối với các cơ thể chủ lực bị ức chế miễn dịch.

Những bệnh nhân được nghiên cứu kỹ nhất là bệnh nhân ghép thận. Vào tháng đầu sau khi ức chế miễn dịch, các nhiễm trùng cơ hội hầu như không có. Thay vào đó nguyên nhân nhiễm trùng chính là nhiễm trùng do vết thương phẫu thuật, do các ống xông hoặc nhiễm trùng phổi sau phẫu thuật. Giữa tháng thứ nhất và tháng thứ tư sau khi ức chế miễn dịch, nhiễm trùng cytomegalovirus chiếm ưu thế trong bối cảnh có thể có nhiều nhiễm trùng khác như nhiễm nấm, virus và đơn bào: Đây là giai đoạn nhiễm trùng nguy hiểm nhất. Nhiễm trùng từ tháng thứ tư trở đi có thể xếp thành 3 nhóm: Nhóm 1 là nhiễm virus mạn tính, đặc biệt là CMV; nhóm 2 là nhiễm trùng cơ hội thỉnh thoảng, mà đáng chú ý nhất là nhiễm Pneumocystis carinii. Cryptococcus neoformans và Listeria monocytogenes; và nhóm 3 là các nhiễm trùng thường gặp trong cộng đồng.

Trong cơ thể có hai cổng vào chính đối với các vi sinh vật cơ hội: Vùng mũi họng hầu và phần dưới ống tiêu hóa. Hít các vi khuẩn đang sống trong vùng mũi họng hầu vào phổi là cơ chế thường gặp dẫn đến viêm phổi, còn sự lan tỏa vi khuẩn từ đường tiêu hóa thì thường gây nhiễm trùng huyết. Phổi là nơi nhiễm trùng phổ biến nhất. Hình ảnh lâm sàng không đặc hiệu: Sốt, khó thở và ho khan trên một bệnh nhân có thâm nhiễm phổi lan tỏa trên phim X-quang. Cấy đờm và cấy máu thường không giúp tìm ra vi sinh vật gây bệnh. Cần phải dùng những phương pháp phức tạp hơn như rửa phế quản – phế nang hay sinh thiết phế quản mới mong chẩn đoán được nguyên nhân. Sau khi đã loại trừ các vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất là CMV, aspergillus, candida hoặc pneumocystis carinii. Chúng ta cần nhận rõ tầm quan trọng của chẩn đoán và điều trị sớm (nếu được) khi thấy rằng những nhiễm trùng phổi như vậy thường mang lại hậu quả rất xấu cho bệnh nhân suy giảm miễn dịch: Tỉ lệ tử vong chung là 50 - 65%.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp