✴️ Thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng cơ - xương – khớp

ĐẠI CƯƠNG

Bộ máy vận động, gồm hệ cơ, xương và khớp, đảm bảo nhiều chức năng quan trọng của cơ thể: tạo nên một khung che đỡ các cơ quan nội tạng, thực hiện các hoạt động sinh hoạt, lao động và di chuyển của cơ thể. Những tổn thương của hệ cơ -xương-khớp có nhiều liên quan đến các cơ quan, bộ phận khác của cơ thể như thần kinh, nội tiết, chuyển hoá, tim mạch, cơ quan tạo máu... Các bệnh của bộ máy vận động nhất là khớp và xương gặp ở mọi lứa tuổi nhất là ở trẻ em và người lớn tuổi, những bệnh nhân này chiếm tới 12% trong nhân dân và trên 50% với những người trên 60 tuổi. Hiện nay có nhiều ngành trong y học có nghiên cứu liên quan đến bộ máy vận động như thấp khớp học, y học lao động, y học thể thao, y học phục hồi chức năng, miễn dịch học, y học vũ trụ...

Thăm khám bộ máy vận động nằm trong quá trình chung. Để tiện trong thực tế lâm sàng, người ta chia khám cơ, khám xương và khám khớp.

 

KHÁM CƠ

Hệ cơ gồm 3 loại: cơ vân hay cơ xương, cơ trơn và cơ đặc biệt (tim và tử cung); cơ vận động được cấu tạo bởi hai thành phần cơ bản là Actin và Myosin, sự vận động của cơ dưới sự kích thích của thần kinh vận động nối tế bào cơ bằng các synáp thông qua trung gian hoá học là acetylcholin, men cholinesterase và ion Ca⁺⁺. Đơn vị nhỏ nhất của cơ vân là tơ cơ (tế bào), nhiều tơ cơ tạo nên sợi cơ, nhiều sợi cơ hợp thành bó cơ, nhiều bó cơ tạo nên một cơ. Tất cả các cơ đều gần bằng nhau về kích thước và chạy song song với nhau theo cùng một chiều. a số các cơ vân đều có gân để bám vào xương (nguyên uỷ và bám tận), có những gân rất dài đổi chiều nhiều lần và được tăng cường bởi các bao gân và túi thanh dịch, giữa các cơ, giữa cơ và xương có các màng cân cơ ngăn cách... Từ những đặc điểm giải phẫu trên, ta thấy bệnh lý cơ của cơ vân có liên quan rất mật thiết với bệnh lý thần kinh, bệnh lý của cơ bao gồm cả bệnh lý gân, bao gân, túi thanh dịch và vân cơ.

Thăm khám lâm sàng

Hỏi bệnh

Mỏi cơ, yếu cơ: thường là dấu hiệu sớm khiến bệnh nhân đi khám, cần khai thác sự diễn biến của các dấu hiệu mệt mỏi cơ hay yếu cơ: cố định hay tăng dần, mỏi cơ xuất hiện sau một vài động tác hay hiện tượng chóng mỏi cơ gặp trong bệnh nhược cơ, yếu cơ xuất hiện từng giai đoạn, từng chu kỳ gặp trong bệnh liệt cơ chu kỳ do giảm kali máu; yếu cơ tăng dần, nặng dần trong bệnh loạn dưỡng cơ tiến triển.

Đau cơ: đau khu trú ở một cơ thường do viêm cơ; đau lan tỏa khó xác định gặp trong một số bệnh toàn thân, chú ý một số vị trí đau của gân, bao gân, dây chằng dễ nhầm với khớp, cơ, hoặc xương.

Chuột rút: chuột rút thường xuất hiện khi gắng sức, lạnh đột ngột, rối loạn điện giải, men... nhưng cũng có khi xuất hiện tự nhiên.

Các cơn co cứng: các cơn co cứng do thiếu calci (têtani), do bệnh uốn ván,   do động kinh.

Máy giật và run thớ cơ: máy giật là hiện tượng co giật một phần của cơ (máy mắt, miệng..), không đau xuất hiện tự nhiên, kéo dài trong vài giây. Run thớ cơ là hiện tượng co của sợi cơ, thớ cơ với biên độ nhỏ và tần số nhanh trong một thời gian ngắn.

Loạn trương lực cơ: là hiện tượng khó khởi động, biểu hiện khi co cơ mạnh đột ngột thì giãn cơ chậm và khó.

Khai thác tiền sử bệnh nhân và gia đình: nhằm phát hiện các bệnh bẩm sinh, các bệnh cơ có tính chất di truyền, các bệnh khác kèm theo.

Các dấu hiệu thực thể

Teo cơ: khám bằng cách nhìn, sờ và nhất là đo, so sánh 2 bên.

Teo cơ hay gặp trong các bệnh về cơ nhưng cũng gặp trong bệnh thần kinh, bất động lâu, rối loạn dinh dưỡng.

Giảm cơ lực: phần lớn các bệnh cơ có teo cơ thường giảm cơ lực. Hiện tượng giảm cơ lực là đồng đều ở mỗi lần làm động tác.

Khi khám cơ lực có thể quan sát các động tác của người bệnh khi đi lại, mang vác, làm các nghiệm pháp chống đối hay dùng dụng cụ đo cơ lực. Khám từng cơ, từng nhóm cơ, từng vùng, sau đó đánh giá:

Cơ lực mất hoàn toàn.

Giảm nặng: có thể cử động nhẹ nhưng không làm được động tác.

Giảm vừa: làm được động tác nhưng yếu.

Giảm nhẹ: làm động tác nhưng không kéo dài được.

Trương lực cơ: bình thường cơ chắc và chun, trong bệnh lý cơ có thể mềm nhão hay rắn cứng.

Phản xạ cơ: bình thường khi dùng búa phản xạ gõ vào thân cơ ta thấy cơ co nhẹ. Trong các bệnh cơ có teo cơ, phản xạ cơ ở vùng teo giảm và mất nhưng phản xạ gân xương có thể vẫn còn, ngược lại trong teo cơ do thần kinh phản xạ cơ vẫn tồn tại khá lâu trong khi phản xạ gân xương thay đổi rất sớm.

Hiện tượng nút co cơ: khi gõ phản xạ cơ có thể làm một số sợi cơ co nhanh và khu trú tạo nên một u nổi lên, tồn tại trong vài giây gọi là nút co cơ.

Các xét nghiệm và thăm dò cận lâm sàng

Các phương pháp chẩn đoán điện cơ

Kích thích điện

Kích thích điện để tìm cường độ cơ sở (Rhéobese), thời trị (Chornaxie)...

Cường độ cơ sở là cường độ dòng điện thấp nhất có thể gây co bóp cơ được.

Thời trị là mức thời gian tối thiểu để có thể gây co bóp cơ nhẹ nhất khi kích thích với cường độ gấp hai lần cường độ cơ sở.

Ghi điện cơ:

Điện cơ bình thường: điện thế của đơn vị vận động từ 100-500 micro V thời gian xung trung bình 3-6 mili giây.

Điện cơ bệnh lý: trong các bệnh loạn trương lực cơ, bệnh nhược cơ.

Những xét nghiệm sinh hoá

Các men:

Creatininkinase (CK) Creatin phosphat kinnase (CPK) bình thường khoảng 70 đơn vị trong 1 lít máu.

Lactico dehydrogennase (LDH) bình thường khoảng 200 đơn vị/lít máu.

Aldolase (Fructose 1-6 diphosphatase (FDH) khoảng 6 đơn vị/lít).

Transaminase SGOT: 1,3 ± 0,4 micromol/l.

Một số chất sinh hoá khác:

Myoglobin có 10 nanogam/1ml máu.

Xét nghiệm tìm sự có mặt của creatin trong nước tiểu.

Các xét nghiệm thăm dò hình thái

Sinh thiết cơ: nhiều khi giúp quyết định chẩn đoán.

Siêu âm: sử dụng  siêu âm  có  thể  phát  hiện được những  thay đổi bệnh lý của cơ vân, gân, dây chằng, nhất là các cơ ở sâu.

Chụp nhấy nháy với đồng vị  phóng xạ, chụp hồng ngoại, chụp mạch... có   thể được dùng để chẩn đoán bệnh cơ.

Một số hội chứng thường gặp trong bệnh lý cơ vân

Viêm cơ

Viêm cơ do vi khuẩn: biểu hiện sưng, nóng, đỏ, đau sau đó thành mủ; có hội chứng nhiễm khuẩn; chọc dò có mủ và vi khuẩn.

Viêm cơ miễn dịch: biểu hiện sưng đau, cứng chắc sau đó teo cứng, không bao giờ hoá mủ.

Loạn dưỡng cơ

Loạn dưỡng cơ không có loạn trương lực: teo cơ ở góc chi, đối xứng tăng dần, cơ lực giảm dần, phản xạ cơ mất, điện cơ có biên độ thấp.

Loạn dưỡng cơ có rối loạn trương lực: về lâm sàng có dấu hiệu loạn trương lực, điện cơ có lúc nghỉ không ổn định.

Rối loạn chức năng vận động

Hội chứng liệt chu kỳ do giảm kali máu: liệt mềm hoàn toàn từng đợt, xét nghiệm có kali giảm trong máu, điện tim có dấu hiệu giảm kali.

Hội chứng co cứng cơ do giảm Ca⁺⁺ máu (tetani): co cứng và đau các cơ, xét nghiệm Ca⁺⁺ máu giảm.

Hội chứng nhược cơ: hiện tượng chóng mỏi cơ biểu hiện ở mắt, ở chân, tay...

 

KHÁM XƯƠNG

Xương là một tổ chức có chức năng nâng đỡ cơ thể và vừa là nơi dự trữ, bổ sung lượng calci cần thiết cho một số hoạt động sinh lý cơ thể. Về mặt cấu trúc người ta phân biệt xương đặc và xương xốp, về hoá học có thể chia xương thành 2 thành phần: khung protein và muối khoáng.

Khung protein trong đó 95% là các sợi collagen được tạo nên bởi hydroxyprolin và hydroxylysin, 1% là chất cơ bản liên kết các sợi collagen mà bản chất là aminopolysaccarid 2% là các tế bào xương, 2% là nước.

Thành phần muối khoáng: chủ yếu là calci và phospho dưới dạng các tinh thể hydroxyapatit Ca10(PO4)6(OH)2, chúng được gắn song song vào các sợi collagen của khung protein.

Những biểu hiện bệnh lý của xương có thể xếp thành hai loại:

Những thay đổi về hình thái (đại thể).

Những thay đổi về cấu trúc (vi thể).

Do đó triệu chứng về xương sẽ được nghiên cứu lần lượt: lâm sàng, X- quang và xét nghiệm.

Thăm khám lâm sàng

Triệu chứng cơ năng

Đau xương: một số bệnh xương có đau như viêm xương, u xương...

Gãy xương tự nhiên: có một số bệnh xương có thể gây gãy xương tự nhiên hay sau một va chạm, chấn thương rất nhẹ: loãng xương, đa u tuỷ xương, ung thư di căn vào xương...

Triệu chứng thực thể

Thay đổi về hình dáng và kích thước của xương:

Bệnh khổng lồ, to đầu chi trong u tuyến yên.

Bệnh lùn do loạn sản sụn.

Những dị dạng từng phần của cơ thể.

Phát hiện những khối u của xương.

Cố định trên thân xương không di động.

Mật độ rắn.

Một số khối u ác tính phát triển nhanh thấy da căng bóng.

Phát hiện các vùng xương bị huỷ, thấy ở sọ trong bệnh đa u tuỷ xương.

Trong truờng hợp viêm xương thấy vùng xương viêm biến dạng, có lỗ rò chảy dịch mủ hoặc bã đậu.

X-quang trong chẩn đoán bệnh xương

Các phương pháp chụp

Chụp thông thường: với các tư thế cần thiết.

Chụp cắt lớp thường để phát hiện các tổn thương sớm và khu trú.

Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner) và chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) có khả năng phát hiện các tổn thương có kích thước nhỏ và sâu.

Chụp đồng vị phóng xạ: chụp thấy nháy...

Những tổn thương X-quang cơ bản của xương

Hiện tượng loãng xương:

Loãng xương lan toả, thấy trên tất cả các xương.

Loãng xương khu trú.

Xương đậm đặc:

Đậm đặc lan toả nhiều nơi.

Tập trung ở một phần của xuơng.

Rải rác xen kẽ với thưa xương.

Đặc xương ở dưới sụn, ở đầu xương, viền quanh thân xương...

Các tổn thương khuyết xương, hốc xương:

Khuyết xương: mất một phần tổ chức xương ở phần đầu hoặc thân xương.

Hốc xương: tổ chức xương bị mất tạo thành hình tròn hay bầu dục.

Hình mọc thêm xương:

Xương mọc từ phần sụn nối của các xương dài như hình nấm.

Hình ảnh gai xương.

Hình ảnh u xương, vôi hoá phần mềm ngoài xương...

Các hình ảnh khác:

Xương biến dạng lệch trục.

Hình rạn, lún, gãy, can, khớp giả.

Viêm dày màng xương, màng xương bị phá vỡ.

Các xét nghiệm và thăm dò cận lâm sàng

Những xét nghiệm định lượng

Calci và phospho máu:

Calci máu: bình thường 2,5 mmol/l (100 mg/l) tăng trong cường cận giáp. U xương thứ phát.

Phospho máu: 0,95-1,3 mmol/l (30-40 mg/l). Giảm trong cường cận giáp, thiếu vitamin D.

Calci, phospho niệu:

Calci niệu: 3,75-6,25 mmol/24 giờ (100-250 mg/l).

Phospho niệu: 15 mmol/24 giờ (60mg).

Men Phosphatase trong máu:

Phosphatase kiềm: phản ánh sự hoạt động của tạo cốt bào, từ 9-35 đơn vị quốc tế/100 ml. Tăng trong cường thận giáp.

Phosphatase acid: từ 1-4 đơn vị quốc tế /100 ml máu tăng trong ung thư tiền liệt tuyến di căn xương.

Hydroxyprolin niệu: 150-375 mmol/24 giờ (20-50 mg) tăng trong cường cận giáp, tiêu xương do u.

Những nghiệm pháp thăm dò chuyển hoá

Nghiệm pháp tăng calci niệu: tiêm tĩnh mạch 20 ml dung dịch gluconat calci 10% (176 mg canxi), lấy nước tiểu 9 giờ sau khi tiêm định lượng calci và so sánh với lượng calci đái ra 9 giờ ngày hôm trước khi tiêm. Bình  thường sẽ đái ra 30% lượng calci tiêm vào. Trong nhuyễn xương luợng thải ra dưới 30%.

Nghiệm pháp tăng calci máu: truyền tĩnh mạch 13,2 mg calci/1kg cân nặng. Định lượng calci trong máu và nước tiểu so sánh với ngày hôm trước khi tiêm. Bình thường sau khi tiêm calci máu và niệu tăng lên.

Nghiệm pháp vitamin D2 của Lichwitz: cho uống 2 ngày, mỗi ngày 15 mg vitamin D2, sau đó định lượng calci niệu những ngày sau: bình thường calci niệu tăng từ 50-100 mg/24 giờ, trong loãng xương calci niệu tăng  nhiều và kéo dài, trong nhuyễn xương calci niệu không tăng.

Nghiệm pháp Cortison: cho uống 5 ngày mỗi ngày 25 mg Prednisolon, bình thường calci niệu không thay đổi, nếu có loãng xương calci niệu tăng nhiều.

Dùng đồng vị phóng xạ: Ca45 và Ca47, đánh giá khả năng chuyển hoá calci.

Định lượng nội tiết tố và vitamin trong máu

Định lượng Perathormon (PTH): bình thường khoảng 1 nanogam/ml máu. Tăng trong cường cận giáp.

Thyrocalcitonin: bình thường 60 nanogam/1ml huyết tương.

Định lượng vitamin D

 

KHÁM KHỚP

Các bệnh khớp chiếm chủ yếu trong các bệnh và bộ máy vận động, chiếm tỷ lệ khá cao trong nhân dân, có rất nhiều bệnh nội khoa có triệu chứng ở khớp như: thần kinh, máu, nội tiết, tiêu hoá, hô hấp... thăm khám lâm sàng về  khớp   giá trị quan trọng trong quá trình chẩn đoán bệnh tật.

Thăm khám lâm sàng

Triệu chứng cơ năng

Đau khớp: là dấu hiệu hay gặp nhất, cần chú ý một số đặc điểm sau:

Phải xác định vị trí đau khớp.

Về tính chất đau khớp.

Các phương pháp lượng giá dấu hiệu đau khớp.

Đánh giá bằng thang nhìn: trên một thước vạch 10 độ, bệnh nhân tự xác định đau ở độ nào (0 là không đau, 10 là đau tối đa không chịu nổi).

Đánh giá bằng dụng cụ tì nén vào khớp.

Đánh giá bằng khả năng sinh hoạt hằng ngày.

Đánh giá mức độ đau bằng số lần thức dậy trong đêm.

Hạn chế vận động: bệnh nhân tự cảm thấy không làm được một số động tác của khớp và cột sống như: không nắm được bàn tay, không co được cẳng tay, không giơ tay lên cao, không ngồi xổm được, không cúi xuống, không quay cổ...

Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng: khi mới ngủ dậy người bệnh thấy khớp cứng đờ khó vận động, chỉ sau một thời gian mới thấy mềm trở lại dễ vận động hơn, hay gặp dấu hiệu này ở hai bàn tay và khớp gối (gặp trong thoái hoá khớp).

Dấu hiệu phá gỉ khớp: dấu hiệu phá gỉ khớp hay gặp trong thoái hoá khớp, lúc mới ngủ dậy vướng và khó vận động, nhưng chỉ sau vài động tác khởi động thì dấu hiệu này mất đi.

Triệu chứng thực thể

Sưng khớp: là hiện tượng khớp thay đổi hình dáng to hơn bình thường.

Sưng khớp do viêm: viêm cấp, viêm mạn tính.

Sưng khớp không do viêm.

Xếp loại bệnh dựa vào số lượng khớp tổn thương: viêm đa khớp, viêm một khớp...

Xếp loại viêm khớp dựa vào vị trí: khớp nhỏ, khớp lớn.

Diễn biến của viêm khớp: viêm khớp di chuyển, viêm khớp tiến triển, viêm tái phát từng đợt, viêm cố định một vị trí.

Dị dạng và biến dạng khớp: những dị  dạng là kết quả của những bệnh bẩm sinh. Những biến dạng là kết quả của những bệnh mắc phải.

Những thay đổi về động tác:

Hạn chế động tác hay vận động.

Phần lớn trường hợp hạn chế vận động chủ động và thụ động ở mức độ như nhau, nhưng cũng có trường hợp hạn chế vận động chủ động nhưng vận động thụ động thì bình thường.

Khớp lỏng lẻo: khớp, cột sống có động tác với biên độ lớn hơn bình thường.

Phát hiện tràn dịch khớp: khi lượng dịch khớp tăng lên gọi là tràn dịch khớp. Tràn dịch khớp chỉ được thấy rõ ở khớp gối, cổ chân và một vài khớp khác.

Các phương pháp thăm dò cận lâm sàng

Trong những năm gần đây những tiến bộ về các phương pháp xét nghiệm và thăm dò đã giúp cho việc chẩn đoán sớm nhiều bệnh khớp, đó là các xét nghiệm về miễn dịch, các phương pháp chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ hạt nhân, nội soi ổ khớp...

X-quang

Hiện nay có nhiều phương pháp chụp X-quang:

• Chụp thường.
• Chụp cắt lớp.
• Chụp sau khi bơm thuốc cản quang vào ổ khớp.
• Chụp căt lớp vi tính (CT Scanner).
• Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI).

Những thương tổn cơ bản về X quang của khớp và cột sống gồm:

• Những thay đổi về xương:
• Biến dạng của đầu xương, của thân cột sống.
• Mất chất vôi hay loãng xương.
• Mọc gai xương, cầu xương.
• Hình khuyết, hốc, nham nhở, bào mòn.
• Lún xương, lún cột sống, xẹp đốt sống.
• Hình ảnh di lệch, lệch trục.

 Hình ảnh X-quang khớp

Khớp bình thường; B. Viêm khớp, mất vôi, khuyết bào mòn;

Huỷ hoại đầu xương, biến dạng; D. Thoái hoá khớp

Xơ xương dưới sụn; 2. Khe khớp hẹp; 3. Mọc gai); E. Cột sống

Những thay đổi của khe khớp, diện khớp:

• Khe khớp hẹp.
• Khe khớp giãn rộng.
• Dính khớp.

Diện khớp thường thay đổi muộn sau những tổn thương của sụn khớp. Diện khớp lúc đầu mờ, không rõ nét, sau đó nham nhở rồi xuất hiện những hốc, khuyết ở đầu xương.

Những thay đổi phần mềm quanh khớp:

Trong lao khớp và cột sống có thể thấy hình ảnh áp xe lạnh ở quanh vùng  tổn thương. Một số bệnh khớp có thể có hình ảnh vôi hoá bao khớp, dây chằng.

Những phương pháp chụp đặc biệt:

• Chụp bơm thuốc cản quang.
• Chụp ảnh hồng ngoại.
• Chụp nhấp nháy bằng đồng vị phóng xạ.
• Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner)

Các xét nghiệm đánh giá hiện tượng viêm trong bệnh khớp

Những xét nghiệm này nhằm phát hiện có phản ứng viêm hay không, mức độ viêm và theo dõi sự diễn biến của quá trình viêm. Chúng không nói lên được nguyên nhân của bệnh.

Công thức máu: bạch cầu đa nhân trung tính tăng trong viêm khớp nhiễm khuẩn. Bạch cầu lympho đôi khi tăng trong lao khớp.

Tốc độ lắng máu tăng hầu hết các bệnh viêm khớp: viêm khớp nhiễm khuẩn, lao, thấp khớp cấp, viêm khớp dạng thấp, gút, viêm khớp trong các bệnh tạo keo...

Sợi huyết: bình thường 300-500 mg%, tăng trong hầu hết các bệnh viêm khớp.

Điện di protein huyết thanh: các bệnh viêm khớp đều có tăng globulin và giảm albumin, thấy tăng 2 và globulin.

Phương pháp thăm khám lâm sàng một số khớp và khám cột sống

Thăm kháp lâm sàng khớp háng:

Quan sát: tư thế bệnh nhân đứng thẳng, nằm ngửa, ngồi xổm, đứng một chân và đi. Quan sát hình thái phần mềm quanh khớp.

Sờ nắn tìm các điểm đau và thay đổi của phần mềm quanh khớp.

Nghiệm pháp Tredelenburg bình thườn và bệnh lý

 

 

Khám các động tác là khâu quan trọng nhất. Khám với các tư thế đứng, nằm ngửa và nằm sấp, nên sử dụng thước đo góc để đánh giá khả năng vận động cụ thể.

Trước tiên cho bệnh nhân tiến hành một số động tác có tính chất tổng hợp để đánh giá sơ bộ: cúi người ra phía trước, dạng hai chân, ngồi xổm...

Lần lượt khám các động tác gấp duỗi, khép dạng và quay. Thường khám với tư thế bệnh nhân nằm ngửa.

Khám khớp gối

Hỏi bệnh

Đau.

Hạn chế vận động.

Tiếng lạo xạo khi vận động.

Chú ý khai thác tiền sử bệnh.

Quan sát

Với tư thế đứng thẳng ta phát hiện dị dạng của khớp gối và xương.

Quan sát những thay đổi về da, phần mềm và hình thái khớp gối cong lõm.

Quan sát hiện tượng teo cơ quanh khớp

Sờ nắn và làm các động tác

Tìm các điểm đau.

Di động xương bánh chè.

Bập bềnh xương bánh chè.

Bập bềnh xương bánh chè và dấu đa động.

Hình 8.4. Tìm dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè

Thăm khám khớp vai:

Những thay đổi ở ngoài da và hình thái vai có thể thấy trong các bệnh thực sự của khớp vai: viêm mủ khớp, lao khớp, khối u...

Tìm các điểm đau.

Tiến hành các động tác của khớp vai: bệnh nhân làm các động tác chủ động và thụ động, gồm đưa ra trước, ra sau, khép vào và giang ra, đưa lên.

Quan sát về cấu tạo và hình thái cột sống

Da, tổ chức dưới da và khối cơ cạnh cột sống.

Quan sát hình thái.

Mất đường cong sinh lý.

Gù, đau.

Khám các khớp bàn tay, ngón tay:

Khớp cổ tay

Khớp bàn ngón tay

Khớp ngón tay xa

Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng

 

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp