✴️ Các xét nghiệm đông máu: Bộ xét nghiệm tiêu sợi huyết

GIỚI THIỆU 

Tiêu sợi huyết là quá trình fibrin bị loại bỏ khỏi thành mạch tổn thương. Nó cũng đóng vai trò quan trọng trong tái cấu trúc mô và sửa chữa vết thương. 

Các ký hiệu: t-PA - tissue plasminoge activator; u-PA - urinary plasminogen activator; XLFibrin - cross-linked fibrin; TAFI - Thrombin Activatable Fibrinolytic Inhibitor.

Các thành phần của hệ thống tiêu sợi huyết:

Các xét nghiệm đông máu: xét nghiệm D-Dimer (DD)

Không có một phương pháp chuẩn nào hiện có để xác định D-Dimer

Đơn vị DD được báo cáo bao gồm: Fibrinogen Equivalent Units/mL [FEU/mL] (Đơn vị đương lượng Fibrinogen) và µg/mL.

Đơn vị đương lượng fibrinogen biểu thị nồng độ các sản phẩm thoái giáng của fibrin tương ứng với một lượng firrinogen nhất định có thể tạo ra chúng. 2 µg FEU/mL tương đương về hoạt tính miễn dịch với 1 µg/mL DD tinh khiết

Xét nghiệm DD dương tính giả khi có sự hiện diện của yếu tố thấp.

Fibrinogen chứa 3 cặp polypeptide: 2Aα, 2Bβ, 2γ. Chúng gắn với nhau bởi 29 cầu nối disulphide theo cách thức vùng N tận của 6 chuỗi polypeptide gặp nhau tạo thành domain E ở trung tâm. Vùng C tận của mỗi 3 chuỗi tạo thành domain D và chúng xoắn lại theo kiểu α-helix với domain E, tạo thành cấu trúc fibrinogen điển hình. 

Sự hoạt hóa của fibrinogen bởi thrombin cắt 2 chuỗi peptide ngắn hơn từ vùng N tận của chuỗi Aα và Bβ, những pepeptide này còn được gọi là Fibrinopeptide A[FpA -16 amino acid] và Fibrinopeptide B[FpB – 14 amino acid] tương ứng. Việc loại bỏ đoạn mã đầu N tần của chuỗi Aα và Bβ sẽ tạo ra đoạn mã đầu N tận mới trong vùng domain E, gọi là “knobs”. Những knobs này tương tác với domain D để tạo thành fibrin dạng polymer. Dưới tác động của FXIIIa, liên kết chéo giữa các sợi fibrin polymer (giữa amino acid glutamine và lysine) để tạo thành mạng lưới liên kết chéo.

Sự hoạt hóa FXIII bởi thrombin được gia tăng khi có sự hiện diện của các sợi fibrin chưa liên kết chéo nhưng lại bị ức chế bởi các sợi fibrin đã liên kết chéo đầy đủ. Sự tự điều hòa này làm hạn chế tác động của FXIIIa lên những vị trí firin đã tạo thành cục đông. 

D DIMER

DD được tạo ra khi thoái giáng fibrin đã liên kết chéo, vì vậy sẽ không được tạo ra khi fibrin chưa liên kết chéo hoặc thoái giáng fibrinogen – điểm khác biệt căn bản với Fibrin(ogen) Degradation Products (FDPs)

Sự thoái giáng của Fibrinogen và Fibrin chưa liên kết chéo

Fibrinogen bị thoái hóa bởi plasmin tạo ra một loạt các mảnh như hình vẽ. Thoái hóa một phần chuỗi γ tạo ra mảnh X, thoái hóa xa hơn tạo ra mảnh Y. Thoái hóa mảnh Y sẽ tạo ra mảnh E và 2 mảnh D.

Thoái hóa fibrin đã liên kết chéo

Thoái hóa fibrin đã liên kết chéo bởi plasmin tạo ra nhiều mảnh, trong đó có DD. Điều này xác đinh sự thóa hóa này là từ các fibrin đã liên kết chéo. Plasmin cắt sợi fibrin đã liên kết chéo một cách ngẫu nhiên tạo ra một loạt các mảnh hòa tan (vì vậy gọi là “X-oligomers”) với những trọng lượng khác nhau và bao gồm DD. Ở mỗi bước thoái giáng, liên kết chéo γγ vẫn được giữ lại, vì thế DD tạo thành. Mặc dù sơ đồ trình bày DD đứng riêng lẻ, nhưng trong thực tế chúng tồn tại dưới dạng nhiều DD trong oligomer như EDD. Qúa trình này là một quá trình động và nhiều mảnh hơn sẽ được tạo ra khi quá trình này tiếp diễn. DD tạo thành một neoepitope và nó được xác định bởi một kháng thể đặc hiệu được sử dụng trong các hệ thống khác nhau.

NGUYÊN LÝ VÀ PHƯƠNG PHÁP

Hiện tại có hơn 30 xét nghiệm khác nhau để đo DD nhưng tất cả đều sử dụng kháng thể chống trực tiếp neo-epitope được tạo ra bởi sự hình thành DD. 

Rất quan trọng phải nhớ là xét nghiệm DD được dùng như một phần trong phác đồ tiếp cận bệnh nhân nghi ngờ VTE, nên nó phải được dùng trong bối cảnh lâm sàng phù hợp.

PHÂN TÍCH 

DD tăng trong DIC

DD được sử dụng một cách rộng rãi để loại trừ DVT vì nó có giá trị tiên đoán âm cao.

Tuy nhiên DD một mình nó không nên được dùng để loại trừ chẩn đoán DVT ở bệnh nhân có xác suất tiền nghiệm cao.

DD tăng trong nhiều tình huống lâm sàng và vì vậy nó có giá trị tiên đoán dương thấp cho VTE.

Chúng có thể tăng trong:

• Mang thai
• Bệnh ác tính
• Nhiễm trùng
• DIC
• Cơn hồng cầu hình liềm gây nghẽn mạch
• Phẫu thuật
• Phỏng
• Bệnh gan
• Rắn cắn
• Rung nhĩ
• Suy thận
• Suy tim
• VTED (Bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch)
• Bóc tách động mạch chủ

DD có thể giảm ở bệnh nhân DVT điều trị heparin.

KHOẢNG THAM CHIẾU

Rất quan trọng phải nhớ rằng khoảng tham chiếu thay đổi giữa các test được sử dụng và không có chuẩn quốc tế cho DD. Nhiều LABO (đúng hoặc sai) dùng khoảng tham chiếu của nhà sản xuất. Nhớ rằng không phải tất cả xét nghiệm DD đều phù hợp để loại trừ VTE.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hamulyak, K., van der Graaf, F., Janssen, M.C., de Moerloose, P. & Michiels, J.J. (1999) Exclusion of deep vein thrombosis with rapid ELISA D-dimer testing: from theory to daily practice. Clin Appl Thromb Hemost, 5, 216-219.

van der Graaf, F., van den Borne, H., van der Kolk, M., de Wild, P.J., Janssen, G.W. & van Uum, S.H. (2000) Exclusion of deep venous thrombosis with D-dimer testing-comparison of 13 D-dimer methods in 99 outpatients suspected of deep venous thrombosis using venography as reference standard. Thromb Haemost, 83, 191-198.

Keeling, D.M., Mackie, I.J., Moody, A. & Watson, H.G. (2004) The diagnosis of deep vein thrombosis in symptomatic outpatients and the potential for clinical assessment and Ddimer assays to reduce the need for diagnostic imaging. Br J Haematol, 124, 15-25.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp