Hậu môn nhân tạo nội soi

ĐẠI CƯƠNG

Hậu môn nhân tạo là một chỗ mở ở hồi tràng hay đại tràng trên thành bụng (tạm thời hay vĩnh viễn). Phân di chuyển trong lòng ruột qua chỗ mở này và thoát ra ngoài vào một túi gắn ở thành bụng. Các lỗ thoát này không có van hoặc cơ nên không thể kiểm soát của phân ra ngoài.

Tác động lớn nhất của hậu môn nhân tạo đối với người bệnh là ảnh hưởng về tâm lý. Người bệnh thường lo lắng về việc có thể tiếp tục sinh hoạt và làm việc bình thường hay không, có bị xa lánh vì mùi hôi từ hậu môn nhân tạo. Bởi vậy, khi cần thiết phải làm hậu môn nhân tạo người bệnh phải được tư vấn về tâm lý trước và sau phẫu thuật để có thể sinh hoạt bình thường sau khi điều trị. - Về mặt kỹ thuật đây không phải là phẫu thuật phức tạp nhưng không được coi là phẫu thuật nhỏ, vì thường được làm trên những người bệnh có thể trạng kém, ung thư giai đoạn cuối suy kiệt hay mổ cấp cứu.

CHỈ ĐỊNH

Hậu môn nhân tạo được chỉ định trong một số trường hợp:

Ung thư đại tràng đến muộn trong giai đoạn trễ không còn khả năng cắt bỏ

Viêm loét nặng, trực tràng chảy máu

Bệnh túi thừa đại tràng

Rò trực tràng âm đạo hay dò trực tràng bàng quang

Chấn thương

Rò hậu môn phức tạp xuyên cơ thắt

Làm hậu môn nhân tạo để bảo vệ miếng nối

Các rối loạn chức năng khác

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định làm hậu môn nhân tạo trong tắc ruột và ung thư đại trực tràng.

CHUẨN BỊ

Người thực hiện quy trình kỹ thuật: là phẫu thuật viên chuyên khoa ngoại tiêu hoá.

Phương tiện: giàn phẫu thuật nội soi và các dụng cụ nội soi, bộ đồ trung phẫu mổ hở. Người bệnh:

Trước mổ cần làm các xét nghiệm cơ bản và thăm dò để đánh giá tình trạng hô hấp và tim mạch cũng như mức độ tắc ruột của người bệnh. Người bệnh cần được nhịn ăn 6 giờ trước phẫu thuật.

Hồ sơ bệnh án:

Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

Biện pháp vô cảm: Mê nội khí quản.

Tư thế người bệnh:

Người bệnh nằm ngửa, hai tay khép. Nếu làm hậu môn nhân tạo đại tràng xuống thì dàn nội soi đặt bên trái, phẫu thuật viên đứng bên phải. Nếu làm hậu môn nhân tạo đại tràng lên hay hồi tràng thì dàn nội soi đặt bên phải, phẫu thuật viên đứng bên trái.

Kỹ thuật:

Đặt troca 10mm dưới rốn, bơm hơi ổ bụng với áp lực 12 mmHg, quan sát toàn bộ ổ bụng, đánh giá tình trạng u xâm lấn và các tạng lân cận, sau đó xác định vị trí đoạn ruột cần đưa ra để làm hậu môn nhân tạo. Sau khi xác định đoạn ruột đưa ra làm hậu môn nhân tạo dùng panh cặp vào đoạn ruột để cố định.

Người phụ cắt bỏ một phần da hình tròn, đường kính 2,5cm rạch dọc đến lớp cân. Không nên cắt bỏ mô mỡ vì đây sẽ là mô đệm cho hậu môn nhân tạo. Rạch lớp cân chéo ngoài sau khi tách các sợi cơ sang hai bên, rạch tiếp lá cân sau. Khi đến phúc mạc thành sẽ là phúc mạc cẩn thận nông thành bụng bằng các ngón tay để tạo đường hầm. Nếu đại tràng không giãn, đường hầm có kích cỡ đút lọt hai ngón tay là vừa. Dùng Babcock để đưa đoạn đại tràng ra khỏi thành bụng. Đầu tận của đại tràng được đưa ra khỏi thành bụng khoảng 2cm. Khâu cố định đại tràng vào cân thành bụng bằng bốn mũi khâu ở bốn góc với chỉ tiêu 0. - Tiếp tục khâu cố định đại tràng vào thành bụng bằng các mũi khâu rời sao cho phần đại tràng nhô lên khỏi thành bụng khoảng 0,5-1 cm.

Kỹ thuật làm hậu môn nhân tạo hồi tràng tương tự như trên.

THEO DÕI

Thời kỳ hậu phẫu:

Trong 24 giờ đầu: Theo dõi tình trạng toàn thân, tri giác, đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở. Truyền dịch, dùng kháng sinh, thuốc giảm đau,… theo chỉ định ghi trong bệnh án.

Những ngày sau: Truyền dịch, dùng kháng sinh,…theo y lệnh trong hồ sơ, theo dõi lưu thông ruột, khi có trung tiện cho ăn nhẹ cháo, sữa. Theo dõi tình trạng ổ bụng, vết mổ, toàn thân, cho người bệnh vận động sớm. Phát hiện và xử trí các biến chứng do bệnh, do phẫu thuật, do cơ địa,…

Sau thời kỳ hậu phẫu

Người bệnh thường diễn biến thuận lợi: ăn uống được, lưu thông ruột tốt. Tuy nhiên trong giai đoạn này có thể có các biến chứng do bệnh ung thư tiếp tục tiến triển gây đau, ăn uống kém, sút cân hay khối u vỡ, chảy máu, di căn xa,…

Đối với các người bệnh mắc bệnh lao, viêm không đặc hiệu khác cần chuyển tới cơ sở điều trị chuyên khoa phù hợp.

XỬ TRÍ TAI BIẾN

Tắc ruột - Nguyên nhân:

Đường hầm trên thành bụng quá hẹp
Còn tổn thương ở đoạn đại tràng phía trên hậu môn nhân tạo
Hậu môn nhân tạo bị xoắn hay bị đưa ra lộn đầu
Thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo

- Xử trí: Mổ lại tuỳ tổn thương mà xử trí

Viêm tấy da quanh hậu môn nhân tạo

Thường xảy ra ở hậu môn nhân tạo hồi tràng.

Xử trí: dán túi dán để hạn chế dịch chảy ra xung quanh.

Chăm sóc da: rửa bằng xà phòng trung tính, lau khô thoa thuốc mỡ oxyt kẽm

Kháng sinh

Áp xe quanh hậu môn nhân tạo:

Xử trí: cắt chỉ, tách một phần miệng hậu môn nhân tạo ra khỏi mép da để thoát mũ, thay băng hàng ngày.

Hoại tử hậu môn nhân tạo:

Xử trí: theo dõi nếu hậu môn nhân tạo ra phân và phần hoại tử không lan xuống quá lớp cân thành bụng. Mổ lại nếu nghi ngờ xoắn hậu môn nhân tạo hay phần hoại tử lan sâu quá lớp cân thành bụng.

Hậu môn nhân tạo bị tụt và trong ổ phúc mạc:

Xử trí: mổ lại, làm lại hậu môn nhân tạo. Nếu đến thời điểm đóng hậu môn nhân tạo thì đóng hậu môn nhân tạo.

Thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo:

Xử trí: