Quy trình kỹ thuật tìm tồn tại shunt phải trái bằng siêu âm doppler xuyên sọ

1. ĐẠI CƯƠNG

- Định nghĩa: Là dùng siêu âm Doppler xuyên sọ để phát hiện các tín hiệu cản âm trong mạch máu sau khi tiêm một hỗn hợp bọt khí vào cơ thể người bệnh.

- Mục đích: Tìm kiếm sự hiện diện của luồng thông phải trái, tạo điều kiện cho đánh giá căn nguyên của đột quỵ não, huyết khối hệ thống,…

2. CHỈ ĐỊNH

- Đột quỵ nhồi máu não chưa rõ nguyên nhân.

- Đau đầu migraine có aura.

- Huyết khối hệ thống (phổi, chi, tim).

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Siêu âm Doppler xuyên sọ là kỹ thuật không xâm nhập, không nguy hại nên không có chống chỉ định.

4. THẬN TRỌNG

Với trường hợp bệnh nhân không hợp tác (thất ngôn, rối loạn ý thức…)

5. CHUẨN BỊ

5.1 Người thực hiện

- 01 bác sĩ

- 01 điều dưỡng

5.2. Thuốc: Không

5.3. Thiết bị y tế

- Gel, khăn giấy lau

- bơm 10 ml

- bơm 5 ml

- chạc ba

- chai nước muối 100ml

- kim luồn

- kim lấy thuốc

- Máy siêu âm doppler xuyên sọ

- Máy tính và máy in

5.4. Người bệnh

- Thầy thuốc giải thích cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện : mục đích, các bước tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng...

- Chuẩn bị người bệnh trước khi thực hiện kỹ thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án: cần ghi rõ tên tuổi địa chỉ, giới tính, chẩn đoán lâm sàng, thời gian làm siêu âm, bác sĩ chỉ định và bác sĩ làm siêu âm.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 20 45 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng thực hiện kỹ thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh (đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định cần thực hiện).

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1: đánh giá người bệnh

- Đánh giá các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, SpO2.

6.2. Bước 2: Cài đặt máy

- Dùng đầu dò 2 Mhz

- Nhập thông tin người bệnh

- Bật chế độ đánh giá tồn tại lỗ bầu dục trên máy siêu âm (PFO)

6.3. Bước 3: Hướng dẫn người bệnh thực hiện nghiệm pháp Valsalva

- Hướng dẫn người bệnh hít sâu tối đa và sau đó ngừng thở lâu nhất có thể, tối thiểu trên 10 giây, sau đó thở ra.

- Đánh giá bệnh nhân thực hiện đúng nghiệm pháp Valsalva khi tốc độ tâm thu của động mạch não giữa giảm > 30% so với khi nghỉ.

6.4. Bước 4: Điều dưỡng thực hiện

- Lấy đường truyền tĩnh mạch trụ bên, cố định và nối với chạc ba.

- Tạo 03 bơm, mỗi bơm chứa 10ml hỗn hợp: 8.5ml natriclorid 0.9%, 0.5ml máu tự thân của người bệnh và 01 ml khí. Với từng bơm, nối với chạc ba và với một bơm 10 ml rỗng, trộn đều hỗn hợp, liên tục tới khi có y lệnh tiêm (hình 1)

Hình 1: hình ảnh chạc ba và các vị trí đặt của các bơm 10 ml

https://www.stroke-manual.com/tcd-tccd-bubble-test

6.5. Bước 5: Tiến hành test tìm shunt phải trái (PFO)

- Lấy tín hiệu của động mạch não giữa, trong trường hợp không có cửa sổ thái dương có thể lấy tín hiệu của động mạch đốt sống.

- Ghi lại tín hiệu của động mạch não giữa khi người bệnh ở trạng thái nghỉ, trước khi tiêm: ghi nhận số HITS.

- Tiếp theo, yêu cầu điều dưỡng tiêm bơm thứ nhất và ghi tín hiệu trong vòng 2 phút: ghi nhận số HITS.

- Sau đó, tiêm bơm thứ hai, sau tiêm khoảng 3-5 giây, yêu cầu bệnh nhân thực hiện nghiệm pháp Valsalva, ghi tín hiệu trong vòng 2 phút: ghi nhận số HITS.

- Cuối cùng, tiêm bơm thứ ba, sau tiêm khoảng 3-5 giây, yêu cầu bệnh nhân thực hiện nghiệm pháp Valsava, ghi tín hiệu trong vòng 2 phút: ghi nhận số HITS.

6.6. Bước 7: Nhận định kết quả

- Nếu không phát hiện vi huyết khối (HITS) : test âm tính.

- Nếu phát hiện vi huyết khối (HITS): test dương tính. Chúng ta phân loại mức độ của shunt theo Spencer:

+ Độ I: 1-10 vi huyết khối.

+ Độ II: 11-30 vi huyết khối.

+ Độ III: 31-100 vi huyết khối.

+ Độ IV:101-300 vi huyết khối.

+ Độ V: trên 300 vi huyết khối.

*Lưu ý: nếu xuất hiện HITS đầu tiên sau nghiệm pháp Valsalva < 12 giây hướng tới shunt nguồn gốc từ tim (PFO); còn nếu xuất hiện muộn > 15 giây hướng tới shunt nguồn gốc ngoài tim (dị dạng thông động tĩnh mạch phổi)

6.8. Bước 8: Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật: không

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật: không

7.3. Biến chứng muộn: không

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lê Văn Thính (2001). “Doppler xuyên sọ”. Bài giảng Thần kinh dành cho đối tượng chuyên khoa định hướng. Bộ môn Thần kinh Trường Đại học Y Hà Nội, 228-232.

2. Andrei V. Alexandrov, MD, RVT (2004). Cerebrovascular ultrasound in stroke prevention and treatment. 17-32; 81-129.

3. Malhotra K, Katsanos A, et al (2019). Patent Foramen Ovale: Risk Factors and Diagnostic Comparison of Transcranial Doppler versus Echocardiography for Secondary Stroke Prevention. J Neurosonol Neuroimag; 11(1): 22-33.

4. Tobe J, Bogiatzi C, Munoz C, Tamayo A, Spence JD. Transcranial Doppler is complementary to echocardiography for detection and risk stratification of patent foramen ovale. Can J Cardiol 2016; 32(8): 986.e9-6.e16.

5. Volz KR. Intcranial Cerebral Evaluation. In: Rumack CM, Levine D, editors. Diagnostic Ultrasound. Philadelphia, USA: Elsevier; 2018. pp. 983-1005.