Nhiễm trùng đường mật: phác đồ điều trị

1. Chẩn đoán nhiễm trùng đường mật

1.1 Chẩn đoán xác định

 a. Lâm sàng

 Thể điển hình

– Tiền sử: sỏi mật, giun chui ống mật chủ, phẫu thuật nối mật ruột.

– Sốt cao 39-40OC, có thể sốt kéo dài, rét run, vã mồ hôi.

– Đau âm ỉ hạ sườn phải, có thể có cơn đau quặn gan.

– Vàng da.

– Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, rối loạn phân.

– Có hoặc không có gan to hoặc túi mật to.

Thể không điển hình

Triệu chứng lâm sàng không đầy đủ, có thể bệnh nhân sốt hoặc đau hạ sườn phải hoặc có vàng da. cũng có thể bệnh nhân đến viện vì các biến chứng của nhiễm trùng đường mật như:

– Nhiễm trùng huyết.

– Suy thận.

– Chảy máu hoặc áp xe đường mật.

b. Cận lâm sàng

– Xét nghiệm máu.

– Công thức máu: bạch cầu cao, đặc biệt là bạch cầu trung tính, máu lắng tăng.

– Sinh hóa máu: thể hiện tắc mật.

+ Bilirubin tăng, đặc biệt bilirubin trực tiếp.

+ Phosphatase kiềm tăng.

+ Cholesterol máu tăng.

+ Tỉ lệ prothrombin giảm, khi tiêm vitamin K sau 72 giờ xét nghiệm lại thấy tăng lên.

– Protein C phản ứng (CRP): thường tăng cao.

– Cấy máu: phát hiện nhiễm trùng huyết.

+ Chủ yếu các vi khuẩn Gram âm từ đường ruột: Escherichia coli (E.coli), Klebsiella, Bacteroides, Enterococus feacalis, Staphylococus.

+ Vi khuẩn kị khí: Clostridium perfringens.

 Chẩn đoán hình ảnh: giúp nhận định và đánh giá sự thay đổi hình thái đường mật và tìm nguyên nhân gây ứ trệ đường mật.

– Siêu âm đường mật:

+ Giãn đường mật trong gan và ngoài gan.

+ Thành đường mật dầy, có thể có khí trong đường mật.

+ Có thể thấy nguyên nhân gây tắc nghẽn đường mật: sỏi, giun trong đường mật, …

– Chụp đường mật nội soi ngược dòng: phát hiện các bất thường đường mật, cản trở trong đường mật.

– Một số trường hợp cần phải chụp CT bụng hoặc MRI đường mật.

+ Chụp CT bụng có thể thấy tắc nghẽn đường mật như: sỏi mật, túi mật hoặc hình ảnh giáp tiếp như giãn đường mật, khí đường mật, các ổ áp xe đường mật.

+ Chụp MRI đường mật có thể thấy những tổn thương như chụp CT bụng, ngoài ra có thể dựng hình đường mật, qua đó có thể xác định vị trí chính xác của tổn thương.

1.2 Chẩn đoán phân biệt

– Viêm túi mật cấp.

– Vàng da tắc mật khác như: u đầu tụy, u bóng Vater, u đường mật.

– Áp xe gan.

– Viêm gan.

1.3 Chẩn đoán nguyên nhân và yếu tố thuận lợi

– Sỏi mật.

– Giun chui ống mật.

– U đường mật.

– U đầu tụy, u bóng Vater.

– Chít hẹp cơ Oddi.

– Túi thừa tá tràng.

– Dị dạng đường mật.

2. Điều trị nhiễm trùng đường mật

2.1 Nguyên tắc điều trị viêm đường mật

– Chống nhiễm khuẩn: chọn kháng sinh có chu trình mật – ruột, phổ kháng sinh hướng vào vi khuẩn Gram âm đường ruột hoặc kháng sinh phổ rộng khuếch tán tốt vào máu và thải trừ qua gan mật, phối hợp kháng sinh điều trị vi khuẩn kị khí.

– Dẫn lưu đương mật khi có tắc nghẽn mật qua nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP): cắt mở cơ Oddi lấy sỏi, giun đường mật, đặt stent đường mật.

– Phẫu thuật giải quyết tắc nghẽn đường mật.

2.2 Điều trị cụ thể nhiễm trùng đường mật

 Điều trị nội khoa

 Kháng sinh: thường dùng 10 – 14 ngày.
Tốt nhất nên cấy máu, nếu có vi khuẩn nên lựa chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ, nếu không có kháng sinh đồ có thể lựa chọn:

+ Nhóm amoxicillin + acid clavulanic: Augmentin 625mg, uống 2 viên/lần, 2 lần/ngày có thể kết hợp với ciprofloxacin 500mg, uống 1 viên/lần, 2 lần/ngày hoặc kết hợp với metronidazol 1g/ngày, chia 2 lần.

+ Cephalosporin tốt nhất dùng thế hệ 3: cefoperazon (2-4g/ngày chia 2-3 lần) có thể phối hợp với aminosid (chú ý theo dõi chức năng thận) hoặc phối hợp với quinolon thế hệ II (1-2g/ngày) hoặc phối hợp với metronidazol (2-4g/ngày).

+ Hoặc dùng nhóm imipenem (2-4g/ngày) hoặc carbapenem (1,5 – 3g/ngày) hoặc piperacilin/ tazobactam phối hợp với metronidazol (2-4g/ngày).

+ Có thể dùng nhóm macrolid, lincomycin và penicillin.

 Điều trị chống sốc nhiễm khuẩn

+ Thở oxy.

+ Truyền dịch bồi phụ nước điện giải theo áp lực tĩnh mạch trung tâm.

+ Phối hợp kháng sinh.

+ Giải quyết nguyên nhân, vừa hồi sức vừa mổ.

+ Dùng thuốc vận mạch như: dopamin, noradrenalin, adrenalin, dobutamin.

 Điều trị triệu chứng

+ Hạ sốt, giảm đau: paracetamol 500mg có thể uống 1-2g/ngày, chia 3 – 4 lần, cách 6-8 giờ/lần.

+ Giảm đau, giãn cơ trơn: drotaverin HCl (No-spa) viên 40mg, uống 3-6 viên/ngày, chia 3 lần hoặc alverin citrat (Spasmaverin) viên 40mg, uống 1-3 viên/lần, uống 2-3 lần/ngày.

3. Dẫn lưu đường mật

– Chụp mật tụy ngược dòng (ERCP) loại bỏ tắc nghẽn như: sỏi, giun, ung thư hoặc đặt stent đường mật.

– Dẫn lưu mật qua da.

– Nội soi cửa sổ bên cắt cơ Oddi.

4. Phẫu thuật

– Lấy sỏi qua mổ nội soi.

– Phẫu thuật giải phóng đường mật khi có tắc nghẽn, viêm phúc mạc mật.

– Phẫu thuật thắt động mạch gan hoặc cắt phân thùy gan trong chảy máu đường mật.

Tài liệu tham khảo

1. Christos A.P., Kiamouris C., et al., (2006)., Cholangitis, Chapter VII, Therapy of Disorder Digestive, Williams & Wilkins, third edition.

2. Pau S. Sepe, Lawrence S. Friedman, (2008), Biliary tract disease, chapter III, Gastroenteroly, Handbook of internal medicine, Lippincortt – Williams & Wilkins, third edition.