CHĂM SÓC TIỀN PHẪU CHO PHẪU THUẬT ĐỤC THUỶ TINH THỂ: QUAN ĐIỂM CỦA HỘI GÂY MÊ NGOẠI TRÚ (SAMBA)

Phẫu thuật đục thủy tinh thể có nguy cơ thấp. Hướng dẫn năm 2014 của ACC/AHA (Hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC) và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) ) về đánh giá và quản lý tim mạch chu phẫu cho bệnh nhân trải qua phẫu thuật ngoài tim nêu rõ rằng, không nên thực hiện đánh giá nguy cơ tim trước các ca phẫu thuật có nguy cơ rất thấp, chẳng hạn như phẫu thuật đục thủy tinh thể. SAMBA khuyến cáo không nên thực hiện xét nghiệm trước phẫu thuật đục thủy tinh thể trừ khi được chỉ định độc lập với thủ thuật. 
Bệnh đục thủy tinh thể (cataract) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù trên thế giới và ở Việt Nam, bệnh thương gặp ở người trên 50 tuổi. Có hơn 20 triệu ca phẫu thuật đục thủy tinh thể được thực hiện trên toàn thế giới hàng năm. Suy giảm thị lực ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống; gia tăng té ngã, gãy xương hông, tai nạn xe cộ, sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe, cách ly xã hội, phụ thuộc ….. và có liên quan đến suy giảm nhận thức. Nó cũng liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn. Chờ đợi thời gian lâu để được thực hiện phẫu thuật đục thủy tinh thể sau khi được chỉ định, rõ ràng có liên quan đến gia tăng các biến chứng.
Bệnh nhân nhãn khoa thường là người cao tuổi với các bệnh đi kèm thường xuyên đe dọa sức khỏe. Các bệnh như tiểu đường, tăng huyết áp, béo phì, hút thuốc và sử dụng steroid toàn thân làm tăng nguy cơ đục thủy tinh thể. Nếu bệnh nhân có thể nằm ở tư thế cho phép thực hiện thủ thuật, thì sẽ có ít điều kiện hoặc kết quả xét nghiệm ngăn cản phẫu thuật đục thủy tinh thể. Mặc dù có bằng chứng cho thấy các xét nghiệm trước phẫu thuật đục thủy tinh thể không có lợi ích, nhưng việc xét nghiệm trước phẫu thuật đục thủy tinh thể tiếp tục gia tăng. Tương tự như vậy, người ta đã nhấn mạnh rằng trước khi trì hoãn phẫu thuật đục thủy tinh thể, cần phải cân nhắc đến tình trạng giảm thị lực, tăng tỷ lệ té ngã và gãy xương hông, và giảm chất lượng cuộc sống khi tiếp tục đục thủy tinh thể. Thủ thuật đục thủy tinh thể thường được thực hiện với gây tê tại chỗ và hoặc không có thuốc an thần. Phẫu thuật đục thủy tinh thể ít gây căng thẳng về sinh lý, không mất máu, không thay đổi dịch thể hoặc cần phải ngừng dùng thuốc mạn tính. Bệnh nhân phẫu thuật đục thủy tinh thể có 0,014% khả năng tử vong và không chắc là có thể hạ thấp nguy cơ đó nữa. 

Những bệnh đi kèm nào cản trở việc chăm sóc gây mê an toàn cho bệnh nhân trải qua phẫu thuật đục thủy tinh thể? Có một số tình huống mà phẫu thuật đục thủy tinh thể nên được trì hoãn để cho phép tối ưu hóa các bệnh đi kèm.

• Nhồi máu cơ tim (không biến chứng) trong vòng 30 ngày trước đó, nếu nhồi máu có biến chứng trong vòng 60 ngày
• Can thiệp mạch vành qua da mà không đặt stent trong vòng 14 ngày hoặc đặt stent trong vòng 30 ngày.
• Rối loạn nhịp tim đáng kể với tổn thương huyết động (ví dụ:, nhịp nhanh thất, rung nhĩ với đáp ứng thất nhanh)
• Suy tim mất bù
• Bệnh phổi cấp và nặng(ví dụ:, viêm phổi hoạt động, nhiễm trùng đường hô hấp trên với các triệu chứng hoạt động, thuyên tắc phổi trong 3 tháng qua)
• Tình trạng thần kinh nghiêm trọng cấp tính hoặc gần đây (ví dụ: thay đổi trạng thái tâm thần, đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua trong vòng 3 tháng, động kinh không kiểm soát được, tăng áp lực nội sọ)
• Tăng huyết áp ác tính được định nghĩa là tình trạng tăng huyết áp kèm theo tổn thương cơ quan đích cấp tính ở ít nhất 3 cơ quan đích khác nhau, điển hình là thận, não và tim. Các triệu chứng và dấu hiệu có thể bao gồm bệnh não, đột quỵ, TIA, đau ngực, khó thở, rối loạn nhịp tim, bằng chứng điện tâm đồ của thiếu máu cục bộ, suy tim hoặc tổn thương thận cấp tính
• Nhiễm toan ceton do tiểu đường hoặc hội chứng không nhiễm toan ceton máu tăng glucose máu tăng áp lực thẩm thấu

Tăng huyết áp có cho phép hủy bỏ phẫu thuật đục thủy tinh thể không?
Tăng huyết áp phổ biến ở nhóm tuổi này và một số nghiên cứu chỉ ra rằng nhiều bệnh nhân bị tăng huyết áp ngay trước phẫu thuật đục thủy tinh thể. Tăng huyết áp là một trong những lý do phổ biến nhất khiến phẫu thuật đục thủy tinh thể bị hoãn lại. Tuy nhiên, có rất ít bằng chứng chứng minh rằng tăng huyết áp làm tăng tác dụng phụ ở bệnh nhân phẫu thuật đục thủy tinh thể. Sáng kiến Chất lượng Chu phẫu (POQI), một tổ chức quốc tế, đa ngành khuyến cáo rằng không nên hủy bỏ phẫu thuật chương trình chỉ vì huyết áp cao trước phẫu thuật.
Hiệp hội bác sĩ gây mê của Vương quốc Anh và Ireland, và Hiệp hội tăng huyết áp Anh đã lưu ý rằng huyết áp thu vào ngày phẫu thuật không phản ánh huyết áp cơ bản hoặc huyết áp dài hạn. Bệnh nhân được khuyến khích dùng tất cả các loại thuốc hạ huyết áp vào ngày phẫu thuật. SAMBA khuyến nghị rằng chỉ nên trì hoãn phẫu thuật đục thủy tinh thể đối với những bệnh nhân bị tăng huyết áp ác tính được định nghĩa là huyết áp tăng cao kèm theo tổn thương cơ quan đích cấp tính.

Bệnh nhân phẫu thuật đục thủy tinh thể tăng huyết áp có nên dùng thuốc hạ huyết áp tĩnh mạch để “bình thường hóa” huyết áp trước khi tiến hành phẫu thuật?
Một số nghiên cứu đã đặt câu hỏi về độ chính xác của huyết áp động mạch trung bình trước phẫu thuật, ghi nhận cả hai cao hơn so với áp lực cơ bản lưu động được thiết lập của bệnh nhân và sự thay đổi rộng so với áp lực động mạch trung bình ban ngày.
Sử dụng giá trị ước tính quá cao huyết áp bình thường của bệnh nhân để hướng dẫn quản lý tăng huyết áp và hạ huyết áp chu phẫu có thể gây hại nếu sử dụng thuốc vận mạch không phù hợp, đặc biệt là khi huyết áp mục tiêu lý tưởng không được biết. Một số bác sĩ cho dùng thuốc hạ huyết áp trước phẫu thuật đục thủy tinh thể để điều trị hoặc ngăn ngừa tăng huyết áp trước phẫu thuật. Tuy nhiên, điều chỉnh hoặc giảm huyết áp cấp có thể gây hại và có thể dẫn đến hạ huyết áp trong giai đoạn chu phẫu. Một nghiên cứu chỉ tìm thấy mối liên quan đáng kể giữa huyết áp thấp, không tăng, trước phẫu thuật và tăng tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân cao tuổi. Tổ chức sáng kiến chất lượng chu phẫu(POQI) kết luận rằng không có đủ dữ liệu cho thấy huyết áp trước phẫu thuật có nên thay đổi quyết định tiến hành phẫu thuật hay không, và không có đủ bằng chứng để hỗ trợ hạ huyết áp trong giai đoạn trước phẫu thuật ngay lập tức để giảm nguy cơ phẫu thuật. SAMBA khuyến cáo không nên hạ huyết áp đột ngột cho những bệnh nhân chuẩn bị phẫu thuật đục thủy tinh thể ngay trước phẫu thuật.

Thuốc kháng đông và thuốc chống kết tập tiểu cầu có cần phải ngưng để phẫu thuật đục thủy tinh thể?
Hầu hết đều đồng ý rằng không cần phải ngưng thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc kháng đông máu trước phẫu thuật đục thủy tinh thể. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng phẫu thuật đục thủy tinh thể ở những bệnh nhân đang dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc kháng đông máu là an toàn. Một nghiên cứu đa trung tâm cho thấy clopidogrel hoặc warfarin có liên quan đến sự gia tăng đáng kể các biến chứng nhỏ khi gây tê vùng quanh hốc mắt, nhưng không có sự gia tăng đáng kể nào về chảy máu phẫu thuật hoặc các biến chứng gây tê tại chỗ hoặc phẫu thuật có khả năng đe dọa thị lực. Hiệp hội nhãn khoa Hoàng gia khuyến cáo rằng phẫu thuật đục thủy tinh thể được thực hiện với nhỏ tê tại chỗ hoặc gây tê dưới bao Tenon có thể được thực hiện mà không cần ngừng điều trị kháng tiểu cầu kép (DAPT). SAMBA khuyến nghị tiếp tục dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu và kháng đông máu trước phẫu thuật đục thủy tinh thể

Bệnh nhân có stent mạch vành có thể phẫu thuật đục thủy tinh thể bất kể những stent đó được đặt khi nào không?
Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) khuyến cáo rằng phẫu thuật chương trình nên được hoãn lại trong 30 ngày sau khi đặt stent trần kim loại, và 6 tháng sau khi đặt stent phủ thuốc. Tuy nhiên, nhiều người lập luận rằng khuyến nghị này không áp dụng cho phẫu thuật đục thủy tinh thể nếu điều trị kháng tiểu cầu kép (DAPT) được tiếp tục. Phẫu thuật đục thủy tinh thể không gây phản ứng stress, và so với các thủ thuật phẫu thuật khác chỉ gây ra phản ứng viêm tối thiểu có xu hướng tại chỗ. SAMBA khuyến cáo rằng bệnh nhân đặt stent mạch vành có thể phẫu thuật đục thủy tinh thể 30 ngày sau khi đặt stent động mạch vành miễn là DAPT được tiếp tục không bị gián đoạn.

Rung nhĩ mới khởi phát có cho phép hủy bỏ phẫu thuật đục thủy tinh thể không?
Khởi phát mới, hoặc nhiều khả năng mới được phát hiện, rung nhĩ có thể xảy ra vào ngày phẫu thuật. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân thực hiện các thủ thuật tiểu phẫu, điển hình là thời gian hạn chế và độ phức tạp (ví dụ: mất máu dự kiến ở mức tối thiểu), có thể hợp lý để tiến hành một cách an toàn mặc dù rung nhĩ mới khởi phát, miễn là bệnh nhân không có triệu chứng và tình trạng huyết động ổn định. Những bệnh nhân này sau đó nên được giới thiệu khám để đánh giá sớm và quản lý rung nhĩ. SAMBA khuyến cáo rằng không nên trì hoãn phẫu thuật đục thủy tinh thể ở bệnh nhân rung nhĩ miễn là bệnh nhân không có triệu chứng và huyết động ổn định.

Bệnh nhân có đặt máy khử rung tim có thể được chăm sóc an toàn tại trung tâm phẫu thuật ngoại trú độc lập không?
Điều quan trọng là phải xác định loại thiết bị điện tử tim được cấy ghép (CIED), nhà sản xuất và chỉ định chính cho thiết bị. Thông tin này thường có sẵn từ thẻ nhận dạng của nhà sản xuất được cung cấp cho bệnh nhân, hồ sơ bệnh án gần đây nhất. Thông thường, tình trạng cơ bản, chẳng hạn như suy tim nặng hoặc rối loạn nhịp tim ác tính quan trọng hơn sự hiện diện của chính thiết bị.
Nếu bệnh nhân đã được theo dõi định kỳ với các lần kiểm tra máy tạo nhịp tim được khuyến nghị hàng năm và kiểm tra máy khử rung tim cấy ghép (ICD) trong 6 tháng mà không có triệu chứng mới liên quan như ngất hoặc chuyển nhịp, họ có thể tiến hành phẫu thuật đục thủy tinh thể một cách an toàn. Mối quan tâm tiềm ẩn duy nhất là khả năng di chuyển của bệnh nhân nếu ICD tình cờ kích hoạt trong quá trình phẫu thuật. Khả năng xảy ra điều này là khá thấp ở những bệnh nhân chưa từng trải qua các đợt chuyển nhịp gần đây. Thông thường, không có nguy cơ nhiễu điện từ trong quá trình phẫu thuật đục thủy tinh thể. Một số máy tạo nhịp tim có cơ chế thích ứng với tần số,  có thể có tần số tạo nhịp thay đổi có thể được kích hoạt bởi những thay đổi về nhịp thở, chuyển động của bệnh nhân hoặc thiết bị theo dõi. Những thay đổi nhịp tim này đã bị nhầm lẫn với rối loạn nhịp tim, vì vậy điều quan trọng đối với Bs gây mê là nhận ra sự thay đổi nhịp tim này là hoạt động bình thường. 

Tăng đường huyết có cho phép hủy bỏ phẫu thuật đục thủy tinh thể hay không?
Không có bằng chứng nào chứng minh việc trì hoãn phẫu thuật đục thủy tinh thể đối với bất kỳ mức đường huyết hoặc hemoglobin A1c nào. Hướng dẫn năm 2012 của hiệp hội Gây mê Hoàng Gia và hiệp hội Nhãn khoa Hoàng Gia về phẫu thuật nhãn khoa dưới gây tê tại chỗ nêu rõ rằng, không có đủ bằng chứng để khuyến nghị hủy bỏ phẫu thuật trên một nồng độ đường huyết nhất định. SAMBA thực hiện một cách tiếp cận tương tự và khuyến cáo chỉ trì hoãn phẫu thuật đục thủy tinh thể ở những bệnh nhân có bằng chứng về nhiễm toan ceton, hoặc hội chứng không nhiễm ceton tăng thẩm thấu tăng đường huyết hoặc hạ đường huyết đáng kể.

Xét nghiệm trước phẫu thuật có mang lại lợi ích cho bệnh nhân trước khi phẫu thuật đục thủy tinh thể không?
Điều quan trọng cần lưu ý là Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid (CMS) đã bỏ yêu cầu về tiền sử và khám sức khỏe trước khi phẫu thuật. Không có lợi ích gì khi xét nghiệm thông thường cho bệnh nhân mắc các bệnh đồng mắc trước khi phẫu thuật đục thủy tinh thể. Các xét nghiệm chỉ được chỉ định nếu bệnh nhân có vấn đề y tế nghiêm trọng cần được đánh giá ngay cả khi không có kế hoạch phẫu thuật.
Quy trình phẫu thuật đục thủy tinh thể có nguy cơ thấp. Hướng dẫn năm 2014 của ACC/AHA về đánh giá và quản lý tim mạch chu phẫu cho bệnh nhân trải qua phẫu thuật không liên quan đến tim nêu rõ rằng, không nên thực hiện đánh giá nguy cơ tim mạch trước các ca phẫu thuật có nguy cơ rất thấp, chẳng hạn như phẫu thuật đục thủy tinh thể. SAMBA khuyến cáo không nên xét nghiệm trước khi phẫu thuật đục thủy tinh thể trừ khi được chỉ định không phụ thuộc vào thủ thuật.

Quản lý thuốc tiền phẫu tối ưu cho bệnh nhân trải qua phẫu thuật đục thủy tinh thể là gì?
SAMBA khuyến cáo bệnh nhân phẫu thuật đục thủy tinh thể có thể và nên tiếp tục tất cả các loại thuốc thông thường của họ trong suốt giai đoạn phẫu thuật.

BsGMHS Nguyễn Vỹ

Tài liệu tham khảo
1. BobbieJean Sweitzer, MD, FACP, SAMBA-F, FASA, Niraja Rajan, MD, Dawn Schell, MD. Preoperative Care for Cataract Surgery: The Society for Ambulatory Anesthesia Position Statement. Ambulatory Anesthesia, December 2021 • Volume 133 • Number 6.
2. C. M. Kumar, E. Seet, T. Eke, K. Dhatariya and G. P. Joshi. Glycaemic control during cataract surgery under loco regional anaesthesia: a growing problem and we are none the wiser
3. C. M. Kumar, E. Seet, T. Eke2 and G. P. Joshi. Hypertension and cataract surgery under loco-regional anaesthesia: not to be ignored? British Journal of Anaesthesia 119 (5): 855–9 (2017)