Lịch sử phát triển truyền máu thế giới và những tiến bộ về truyền máu ở Việt Nam (P2)

Chống đông máu trong truyền máu là công việc lớn

Do nhu cầu máu cho điều trị ngày càng tăng, Braxton (1869) đưa ra dung dịch chống đông bằng phosphate. Sau đó Weil (1915) đưa ra dung dịch citrat, dung dịch này dùng suốt thời gian đại chiến thứ nhất. Tới năm 1936 do nhu cầu bảo quản dài ngày dung dịch citrat được thay thế bằng dung dịch acid - citrat dextrose (ACD). Tối Đại chiến thế giới lần thứ II, Loutit (1943) đã phát triển công thức ACD (acide - citrat - dextrose) để chống đông lượng máu lớn và máu có thể bảo quản ở nhiệt độ lạnh dài ngày hơn, tác giả đã dùng tỷ lệ 70ml ACD chống đông 450 ml máu. Tỷ lệ này được dùng suốt trong thế chiến thứ hai. Sau đó, trong những năm 1970 do nhu cầu bảo quản máu dài ngày hơn, chất chống đông mới CPD (Citrat Phosphate Dextrose) thay thế ACD. Thập kỷ cuối thế kỷ XX dung dịch có thể bảo quản máu dài ngày hơn (35 - 42 ngày) đã được sử dụng CPD - A (Citral - Phosphate - Dextrose - Adenine). Như vậy sự phát triển của các chất chống đông đã góp phần làm cho truyền máu an toàn hơn và phát triển thành các ngân hàng máu có khả năng trữ máu. CPD giữ máu 21 ngày, CPD - AI bảo quản được 35 - 42 ngày ở nhiệt độ 2 - 6°C. Cho tới nay chất chống đông và khả năng nuôi dưỡng hồng cầu, tiểu cầu của chất chống đông vẫn đang là vấn đề hấp dẫn các nhà nghiên cứu trong lĩnh vực an toàn truyền máu.

Vấn đề người cho máu và ngân hàng máu

Ngân hàng máu đầu tiên được xây dựng tại một bệnh viện ở Chicago (1936). Nhưng người cho máu vẫn là một vấn đề trở ngại. Cùng năm ở Nga cũng có ngân hành máu, Yudin lấy máu từ tử thi, những người đột tử hoặc chấn thương. Đây là một nguồn máu có thể dùng được nhưng rất hạn chế. Tuy nhiên thành công này của Yudin đã có tác dụng mạnh đến việc xây dựng ngân hàng máu (trữ máu), ở đại chiến thế giới thứ hai do nhu cầu máu quá lớn, năm 1940 ở Mỹ, nước đầu tiên đã tổ chức chương trình thu gom máu qua hội chữ thập đỏ. Từ đó nhiều bệnh viện đã tổ chức thu gom máu và bảo quản máu như một ngân hàng máu. Người cho máu được Hội Chữ thập đỏ hỗ trợ. Nhờ vậy người cho máu tình nguyện ngày càng tăng, thu gom máu ngày càng được nhiều hơn, các dụng cụ thu gom máu do đó cũng phát triển nhanh chóng. Người ta đã dùng kim lồng vào dây chất dẻo và chai thuỷ tinh để thu gom máu, có nơi sáng tạo dùng bình Vacum để hút máu. Nhưng cách thu gom này tạo ra các độc tố (pyrogen) trong chai máu gây nhiều phản ứng khi truyền máu. Trong chiến tranh vận chuyển máu bằng chai thuỷ tinh khó khăn, nên Murphy và nhiều tác giả khác ở Mỹ đã dùng túi sản xuất từ chất dẻo polyvinyl lấy máu thay chai. Cùng năm đó Gibson đã chứng minh túi làm từ plastic dẻo hơn, vô hại hơn so với nhựa polyvinyl đặc biệt dễ dàng tách huyết tương sau khi để lắng hoặc ly tâm. Ngay tức khắc cốc nước tiên tiến đã thay chai bằng túi plastic (1952 - 1960) và cũng từ đây vấn đề tách các thành phần máu và truyền máu từng thành phần đã nổi lên trong truyền máu.

Năm 1947 Cohn đã thành công nghiên cứu tách các thành phần huyết tương bằng ethanol lạnh (cold ethanol). Nhờ phát minh này, ông đã tách được γ globin, albumin và fibrinogen từ huyết tương. Các sản phẩm này có khả năng sử dụng cho điều trị bệnh.

Cũng trong thời gian này, nhờ túi dẻo, tủa lạnh VIII đã được phân lập và tủa VIII cô đặc thu gom từ nhiều plasma của người bình thường cũng được sản xuất. Sản phẩm này đã trở thành phương pháp điểu trị "vàng" cho bệnh nhân hemophilia A.

Các bệnh nhiễm trùng - một trở ngại lớn cho an toàn truyền máu đã được khắc phục

Bên cạnh các thành công về phát hiện ra các kháng nguyên nhóm máu (hệ hồng cầu), các cải tiến về dụng cụ thu gom máu bao gồm cả các chống đông máu, khả năng tách các thành phần máu, vấn để người cho máu, nửa cuối của thể kỷ (từ năm 1950 - 2000) đã có các phát hiện mới về bệnh nhiễm trùng, hệ kháng nguyên bạch cầu (HLA), tiểu cầu (HPA), các kỹ thuật mới và hiện đại về an toàn truyền máu, đặc biệt là công nghệ chiết tách cốc thành phần máu, và vấn đề truyền máu từng phần, chiết tách tế bào gốc tạo máu và vấn đề ghép tế bào gốc, ghép tổ chức và cơ quan. Tất cả các phát minh đó đã giúp hiện đại hoá ngành truyền máu.

Về các bệnh nhiễm trùng truyền qua đường truyền máu: Lần đầu tiên Beeson (1943) đã mô tả một bệnh nhân bị viêm gan sau truyền máu, và thấy rằng số lượng truyền máu càng tăng thì viêm gan sau truyền máu cũng tăng theo rõ rệt. Các nhận xét về lâm sàng nói trên là cơ sở cho các thành công về nghiên cứu các virus truyền qua đường truyền máu. Trong thời gian này một loạt các virus có khả năng truyền qua đường truyền máu đã được phát hiện như HAV, HBV, HCV, HGV, HIV... Trong đó HBV, HCV, HIV là các virus nguy hiểm nhất cho an toàn truyền máu, được đặc biệt quan tâm.

Về virus viêm gan B (HBV): Từ (1962) Allen và một số tác giả khác nhận thấy viêm gan sau truyền máu liên quan đến người bán máu (Paid donor). (1965) Blumberg (Australia) bằng kỹ thuật tủa trên thạch, đã phát hiện trong huyết thanh bệnh nhân viêm gan có protein mới, ông gọi là kháng nguyên "Au".Tiếp theo Dane (1970) phát hiện trong huyết thanh bệnh nhân viêm gan có hạt giống virus (virus - like) gọi là thể Dane, sau này được xác minh đó là gen của HBV có nhân thuộc nhóm DNA. Các thập kỷ 60 - 80 các nghiên cứu về HBV trở nên sôi động, được coi là chiến lược toàn cầu phòng chống viêm gan B. Nhiều nhà khoa học đã tập trung nghiên cứu về cấu trúc, về kỹ thuật phát hiện và sàng lọc máu, về vaccin phòng chống HBV. Thành công của Nhật Bản về vaccin chống viêm gan B đã nổi lên toàn thế giới và được coi là một thành công đầu tiên về vaccin chống ung thư (ung thư gan), ngày nay ta đang áp dụng vaccin này.

Về HIV, ngay đầu thập kỷ 90 (1981): Người ta nhận thấy một số bệnh nhân u lympho có suy giảm miễn dịch, bệnh này thường gặp ở nhóm người ăn chơi kiểu lầu xanh và ở bệnh nhân hemophilia do truyền máu nhiều lần. Tháng 12 năm 1982 nhận thấy một trẻ em tử vong do hội chứng nhiễm trùng cơ hội sau truyền một đơn vị tiểu cầu. Sau này phát hiện người cho tiểu cầu nhiễm HIV. Từ các dữ kiện trên, tháng 3 năm 1983 ở Mỹ đã thay đổi tiêu chuẩn chọn người cho máu như không lấy máu ở những người nghiện chích ma tuý, gái làng chơi, tháng 4/1984 Montagner (Pháp) và Gallo (Mỹ) đã công bố kết quả phân lập virus HIV. Đồng thời xác định các đường lây của HIV, trong đó có đường truyền máu do lấy máu của người cho máu nhiễm HIV mà không được sàng lọc trước. Từ đó vấn đề tuyển chọn người cho máu và sàng lọc máu trở thành nguyên tắc bắt buộc trong truyền máu.

HCV, sau khi phát hiện HAV và HBV: Với các xét nghiệm chẩn đoán xác định (anti HAV, HBsAg) trên lâm sàng vẫn có bệnh nhân bị viêm gan nhiễm trùng mà không phải A và không phải B, viêm gan này thường gặp sau truyền máu, khoảng giữa những năm 70 thế kỷ trước trên cơ sở xét nghiệm sinh hoá và bệnh lý té bào gan, người ta đã xác định và đặt tên viêm gan virus non A non B (NANBV).Vào năm 1978, Alter và cộng tác đã dùng huyết thanh người tiêm cho chimpaze và nhận thấy chimpaze bị viêm gan với các biểu hiện sinh hoá và bệnh lý giống người, đồng thời bằng kính hiển vi điện tử họ đã phát hiện thấy trong hào tương tế bào gan có các vi tiểu thể giống virus, đường kính từ 30 -60nm. Tới 1988 dưới sự chỉ đạo của Houghton, Alter phối hợp Bradley (CDC) và Ezzel đã phân lập và xác định được bản chất của virus này, chúng có nhân thuộc họ RNA liên quan đến họ Flavi - virus. Đồng thời 1989 họ đã lai tạo thành công được dòng vô tính của virus từ E- coli chủng C - 300-3. Từ kết quả này tác giả đã thiết kế được kỹ thuật Elisa chẩn đoán HCV bằng cách sử dụng kháng nguyên C - 300 - 3 để phát hiện kháng thể chống HCV trong huyết thanh của bệnh nhân viêm gan. Từ đây (1992) sàng lọc HCV người cho máu đã trở thành một nguyên tắc bảo đảm an toàn truyền máu. Trong các năm 1990 - 1995 với sự phát triển của kỹ thuật phân tử (PCR), genom của virus HCV đã được xác định đó là RNA - HCV. Tới 1998 ở một số nước tiên tiến (Đức, Anh, Pháp, Mỹ) đã áp dụng kỹ thuật này sàng lọc HCV người cho máu, cùng với HIV và HBV.

Kháng nguyên bạch cầu HLA

Một trở ngại lớn cho truyền máu và ghép cơ quan đãi được giải quyết:

Cùng với các thành công về các kháng nguyên nhóm máu, về các bệnh nhiễm trùng qua đường truyền máu, y học đã cứu được sinh mạng hàng triệu - triệu người không bị lây các bệnh nguy hiểm như HBV, HCV và HIV do truyền máu, các nghiên cứu về phản ứng miễn dịch trong ghép đã phát triển mạnh. Lần đầu tiên Gorer (1939, Anh) nhận thấy phản ứng thải ghép ở chuột khác loài, ngược lại nếu là 2 chuột đồng chủng thì không có phản ứng. Sau đó (1950) Jane Dausset và layne (Pháp) đã phát hiện trong huyết thanh của các bệnh nhân được truyền máu nhiều lần và huyết thanh của phụ nữ chửa đẻ nhiều lần có kháng thể gây ngưng lết bạch cầu, ông gọi là ngưng kết tố, cũng trong thời gian này Van Road (Hà Lan) Lanyi, Rapaport (Anh) cũng nhận thấy kết quả tương tự (1958). Về mặt di truyền ngưng kết tố này có tính đa dạng và ông cho rằng trên bề mặt bạch cầu có kháng thuyên đã tạo ra ngưng kết tố đó, ông gọi kháng nguyên này là kháng nguyên bạch cầu người (human leukocyte Antigen = HLA). Năm 1967 Dausset và cộng tác nhận thấy vùng di truyền của HLA nằm ở vùng tay ngắn của nhiễm sắc thể thứ 6. Vùng này có 3 khu vực đặc trưng cho các nhóm kháng nguyên khác nhau, được gọi là lớp (class) I, II và III. Mỗi lớp lại có các dưới lớp (subclass), như lớp I có HLA - A, B, C lớp II có HLA - D, DR, DQ..., dưới lớp là các gen đặc trưng (allel), ví dụ HLA - A có HLA - Ar A2, A3... cho tới nay phát hiện được khoảng 150 allel khác nhau, chúng đóng vai trò quan trọng trong phản ứng thải ghép. Năm 1960 Fredmann nhận thấy ngưng kết tố có vai trò trong phản ứng thải ghép, ghép da bị thải sớm nếu trước đó người nhận được truyền máu (được mẫn cảm với bạch cầu). 1964 Terasaki thiết kế được kỹ độc tế bào để phát hiện HLA, gọi là kỹ thuật vi độc tế bào lympho (micro bmphotoxicity assay) với kỹ thuật này các nghiên cứu về HLA đã phát triển mạnh, B&M 1965 Hội nghị quốc tế đầu tiên về HLA đã được tổ chức tại Pháp. Hội nghị đã thống nhất các tên gọi: MHC, HLA, class, loci, Allel. Và thống nhất sử dụng kỹ Uuật của Terasaki để nghiên cứu HLA. Nhờ các phát minh nói trên ghép tổ chức và các cơ quan đã bước thêm một bước mới, với nguyên tắc chọn người cho có kháng nguyên HLA, ABO tương đồng. Cũng trong thời gian này (1977) Dausset đã chứng minh tính di truyền của HLA trong bệnh lý. Ông nhận thấy có một số bệnh thường gặp ở nhóm người có HLA nhất định. Chẳng hạn người bị viêm cột sống dính khớp tới 90% có HLA. Với tất cả công lao và phát minh về HLA, Dausset đã được tặng Giải thưởng Nobel y học năm 1988.

Thành tựu về kháng nguyên HLA đã làm cho ghép cơ quan và tổ chức phát trỉên lên một bước mới, đem lại kết quả ghép cho nhiều người bệnh, trước hết là ghép thận và ghép tuỷ xương

Vấn đề bạch cầu trong truyền máu:

Trong thập kỷ cuối của thế kỷ XX, vai trò bạch cầu trong an toàn truyền máu đã được đề cập. Bạch cầu trong máu bảo quản tạo ra nhiều chất gây sốt, gây dị ứng như prostaglandin, histamin, serotonin, cytokin... làm cho chất lượng đơn vị máu thay đổi, pH giảm, chất lượng trao đổi oxy của hồng cầu giảm sút, có thể gây bệnh ghép chống chủ (GvHD), gây giảm bạch cầu, tiểu cầu do miễn dịch đổng loài sau truyền máu. Đồng thời loại bạch cầu còn có tác dụng làm giảm nguy cơ lây nhiễm HIV do lấy máu ở giai đoạn cửa sổ huyết thanh mà sàng lọc huyết thanh không có hiệu lực. Để nâng cao chất lượng an toàn truyền máu, các nhà nghiên cứu đã đưa rạ phương pháp loại bạch cầu, phương pháp có hiệu quả nhất là loại bạch cầu bằng màng lọc bạch cầu trước bảo quản, hoặc bất hoạt bạch cầu trước truyền máu, phương pháp bất hoạt bạch cầu chỉ có thể phòng được bệnh ghép chống chủ. Nhưng không phòng được cốc hậu quả khác.

Tế bào gốc ứng dụng trong điều trị bệnh:

Một trong các thành tựu lớn của thế kỷ XX và đang được phát triển ở thể kỷ XXI là vấn đề tế bào gốc (Stam cells) ứng dụng trong điều trị bệnh. Từ những năn 70 của thế kỷ trước cùng với các hiểu biết về kháng nguyên bạch cầu HLA, các chất ức chế miễn dịch và các cytokin tạo máu, ghép tuỷ tế bào gốc sinh máu đã phát triển thêm một bước mới. Khi đó ghép tuỷ được tiến hành bằng lấy toàn bộ tế bào có nhân phân lập từ tuỷ truyền cho bệnh nhân. Tới những năm 1990 và 2000 ghép 6 bào gốc sinh máu đã bước thêm một bước nữa, đó là ghép tuỷ bằng tế bào có dấu ấn CD34+ , tế bào này tách từ tuỷ xương, máu dây rốn, máu ngoại vi, kết hợp với phương pháp làm sạch tế bào gốc lên một bước mới. Tới nay, những năm đầu của thế kỷ 21, vấn đề tế bào gốc trong điều trị không chỉ dừng ở ghép tuỷ tế bào gốc sinh máu mà còn phát triển rộng hơn như ghép tế bào gốc (Stem cells) cho bệnh nhân bị bệnh tim, bệnh não, bệnh đái tháo đường... cũng đã có các kết quả bước đầu. Đề tài này đang hấp dẫn nhiều nhà nghiên cứu trên thế giới và cả Việt Nam ta, hy vọng sẽ nuôi cấy thành công tế bào gốc và hiểu rõ bản chất các cytokin đặc hiệu các cơ quan này.

Xem tiếp: Lịch sử phát triển truyền máu thế giới và những tiến bộ về truyền máu ở Việt Nam (P3)

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP