Quy trình khám mắt sơ sinh non tháng

1. ĐẠI CƯƠNG

Vào tuần thứ 16 của thai kỳ, võng mạc bình thường được mạch máu hóa bắt đầu từ gai thị dần ra bên ngoài (chu biên). Quá trình này diễn ra trong suốt nửa cuối thai kỳ. Tuy nhiên, ở trẻ sinh non, các mạch máu võng mạc có thể tăng sinh bất thường có thể dẫn đến bệnh võng mạc trẻ đẻ non (Retinopathy of Prematurity - ROP), bệnh có thể tiến triển đến xơ hóa, co kéo và bong võng mạc, gây suy giảm thị lực nặng hoặc mù lòa nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời. Khám mắt ở trẻ sơ sinh non tháng để sàng lọc ROP là kỹ thuật soi đáy mắt gián tiếp, thực hiện bởi bác sĩ nhãn khoa chuyên sâu, thường áp dụng cho trẻ đẻ non ≤ 33 tuần và/hoặc cân nặng lúc sinh ≤ 1800 g, hoặc trẻ đẻ non có kèm yếu tố nguy cơ nhằm phát hiện sớm các mạch máu bất thường từ đó cho chỉ định điều trị kịp thời.

 

2. CHỈ ĐỊNH

2.1. Chỉ định khám mắt sàng lọc ROP cho:

- Trẻ có tuổi thai khi sinh ≤ 33 tuần và/hoặc cân nặng lúc sinh ≤ 1800 g.

- Trẻ có tuổi thai > 33 đến 34 tuần và/hoặc cân nặng lúc sinh > 1800 đến 2000 g nhưng có thêm yếu tố nguy cơ như suy hô hấp, thở oxy, viêm phổi, thiếu máu, nhiễm trùng, bệnh lý nặng chu sinh hoặc theo chỉ định của bác sĩ điều trị.

- Trẻ cần tái khám theo lịch hẹn sau lần khám trước cho đến khi đủ tiêu chuẩn ngừng sàng lọc.

2.2. Thời điểm khám lần đầu:

- Trẻ có tuổi thai khi sinh ≤ 27 tuần: khám khi trẻ đạt 31 tuần tuổi hiệu chỉnh.

- Trẻ có tuổi thai khi sinh > 27 tuần: khám sau sinh 3-4 tuần.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối nếu trẻ nằm trong nhóm cần sàng lọc. Tuy nhiên cần hoãn khám hoặc chỉ thực hiện khi đã ổn định nếu:

- Trẻ đang suy hô hấp, suy tuần hoàn hoặc không ổn định toàn thân.

- Trẻ đang trong giai đoạn cấp cứu cần ưu tiên hồi sức.

- Có nhiễm trùng mắt cấp tính nặng hoặc tổn thương tại mắt làm cản trở khám.

 

4. THẬN TRỌNG

- Khám ROP có thể làm thay đổi tạm thời nhịp tim, nhịp thở, huyết áp và SpO2; vì vậy cần thực hiện nhanh, nhẹ nhàng, có theo dõi sát trẻ trong và sau khi khám.

- Cần có sẵn phương tiện hồi sức sơ sinh phù hợp, đặc biệt khi khám tại phòng khám ngoại trú hoặc ở trẻ cực non/thể trạng chưa ổn định.

- Thuốc giãn đồng tử phải dùng nồng độ thấp, liều thấp nhất có hiệu quả; tránh dùng phenylephrine nồng độ cao vì tăng nguy cơ tác dụng phụ toàn thân.

- Nên áp dụng các biện pháp giảm khó chịu khi khám như quấn trẻ, cho ngậm núm vú giả, dung dịch sucrose đường miệng theo quy định đơn vị, và giảm thời gian thao tác.

- Dụng cụ tiếp xúc với mắt phải được vô khuẩn/tiệt khuẩn đúng quy định; nếu dùng lại phải xử lý theo chính sách kiểm soát nhiễm khuẩn của bệnh viện.

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

5.1.1. Nhân lực trực tiếp: 01 bác sĩ chuyên khoa Mắt đã được đào tạo khám và chẩn đoán ROP.

5.1.2. Nhân lực hỗ trợ

- 01 điều dưỡng/hộ sinh hỗ trợ cố định trẻ, chuẩn bị thuốc, theo dõi dấu hiệu sinh tồn, ghi hồ sơ.

- Khi cần, có thêm nhân viên sơ sinh/hồi sức hỗ trợ trong các trường hợp trẻ nguy cơ cao.

5.2. Thuốc

- 01 lọ Thuốc giãn đồng tử (Tropicamide 0,5% + Phenylephrine 0,5% hoặc nồng độ thấp hơn).

- 01 lọ Thuốc tê bề mặt nhãn cầu proxymetacaine/proparacaine hoặc tương đương.

- 01 lọ Nước muối sinh lý 0,9%.

5.3. Vật tư

5.3.1. Dụng cụ vô trùng

- 01 Vành mi trẻ sơ sinh.

- 01 Dụng cụ ấn củng mạc.

- 02 đôi Găng sạch/vô khuẩn.

- 05 miếng Gạc vô khuẩn.

- 05 cục Bông y tế.

- 10 mL Dung dịch xà phòng khử khuẩn rửa tay.

- 10 mL Dung dịch sát khuẩn tay nhanh.

5.3.2. Dụng cụ sạch: 01 Khăn quấn trẻ, tã sạch.

5.3.3. Dụng cụ khác

- 01 Đèn soi đáy mắt gián tiếp đội đầu.

- 01 Kính lúp 20D hoặc 28D.

- Hệ thống chụp ảnh đáy mắt góc rộng nếu cơ sở có triển khai tele-screening/hội chẩn từ xa.

5.4. Trang thiết bị

- 01 máy theo dõi mạch và SpO2 và cảm biến đo SpO2 nếu cần.

- Nguồn oxy, bóng-mask và phương tiện hồi sức sơ sinh cơ bản tại khu vực khám.

- 01 Máy hút đàm nếu cần.

- 01 Bàn/giường khám hoặc giường bệnh có đủ ánh sáng và bảo đảm thao tác.

5.5. Người bệnh

- Xác định đúng trẻ theo vòng đeo tay/hồ sơ.

- Đánh giá tình trạng toàn thân trước khám: nhịp thở, mạch, SpO2, mức ổn định hô hấp-tuần hoàn.

- Không cho bú ít nhất 1 giờ trước khám để giảm nguy cơ nôn trớ, hít sặc.

- Tra thuốc giãn đồng tử vào 2 mắt, bắt đầu trước khám khoảng 30-60 phút, ít nhất 2 lần, cách nhau khoảng 10 phút; có thể thêm liều thứ ba theo chỉ định bác sĩ mắt nếu đồng tử giãn chưa đạt.

- Có thể áp dụng biện pháp hỗ trợ giảm đau/giảm stress theo quy định đơn vị.

5.6. Hồ sơ bệnh án

- Chỉ định khám sàng lọc, hội chẩn khoa nếu cần.

- Y lệnh và liều thuốc sử dụng.

- Hồ sơ sơ sinh: tuổi thai, cân nặng lúc sinh, tuổi sau sinh, tuổi hiệu chỉnh, yếu tố nguy cơ.

- Phiếu đồng ý/tư vấn cho gia đình theo quy định bệnh viện.

- Phiếu khám và theo dõi ROP.

5.7. Thời gian thực hiện thủ thuật: Chuẩn bị và thực hiện thường khoảng 30- 60 phút, trong đó thời gian khám trực tiếp cần được rút ngắn tối đa nhưng vẫn bảo đảm đánh giá đầy đủ võng mạc.

5.8. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Tại giường bệnh ở khoa sơ sinh/hồi sức sơ sinh hoặc tại phòng khám mắt/khu khám sơ sinh có đủ phương tiện theo dõi và hồi sức sơ sinh.

5.9. Kiểm tra hồ sơ

- Kiểm tra thông tin bệnh nhân.

- Kiểm tra chỉ định, y lệnh, liều thuốc.

- Kiểm tra biên bản tư vấn, biên bản hội chẩn nếu có.

- Kiểm tra tiêu chuẩn sàng lọc, thời điểm khám đầu hoặc lịch tái khám.

- Kiểm tra đã chuẩn bị đầy đủ thuốc, dụng cụ, phương tiện hồi sức.

 

6. TIẾN HÀNH

6.1. Các bước thực hiện

Bước 1 - Xác định đúng người bệnh: Đối chiếu họ tên, mã số, ngày sinh, tuổi thai lúc sinh, tuổi thai lúc khám, cân nặng lúc sinh, lịch khám.

Bước 2 - Giải thích cho thân nhân: Thông báo mục đích khám, khả năng trẻ khó chịu thoáng qua khi tra thuốc và khi khám, tầm quan trọng của tái khám đúng hẹn.

Bước 3 - Đánh giá trước khám: Đánh giá hô hấp, tuần hoàn, SpO2; cân nhắc hoãn khám nếu trẻ chưa ổn định.

Bước 4 - Chuẩn bị thuốc và dụng cụ: Kiểm tra đèn soi, kính 20D/28D, vành mi, dụng cụ ấn củng mạc, thuốc giãn đồng tử, thuốc tê, monitor và phương tiện hồi sức.

Bước 5 - Rửa tay, mang phương tiện phòng hộ: Tuân thủ kiểm soát nhiễm khuẩn; dụng cụ tái sử dụng phải được tiệt khuẩn/khử khuẩn mức phù hợp.

Bước 6 - Tra thuốc giãn đồng tử: Tra thuốc theo y lệnh/phác đồ của đơn vị, ưu tiên nồng độ thấp nhất có hiệu quả; theo dõi phản ứng toàn thân sau tra thuốc.

Bước 7 - Tra thuốc tê bề mặt: Tra thuốc tê tại chỗ trước khi đặt vành mi.

Bước 8 - Đặt vành mi, tiến hành soi đáy mắt gián tiếp: Dùng vành mi vô khuẩn, điều chỉnh ánh sáng vừa đủ, dùng dụng cụ ấn củng mạc để đánh giá đầy đủ võng mạc ngoại vi; thao tác ấn củng mạc cần nhẹ nhàng, mục tiêu là xoay mắt để quan sát ngoại vi.

Bước 9 - Khám theo trình tự hệ thống

- Khám hậu cực trước để đánh giá mạch máu, gai thị, hoàng điểm.

- Tiếp theo đánh giá võng mạc chu biên theo các hướng 360 0.

- Ghi nhận mức độ trưởng thành mạch võng mạc và bất thường nếu có.

Ghi nhận tổn thương theo phân loại quốc tế

Mỗi mắt cần được ghi:

- Zone.

- Stage.

- Extent theo múi giờ.

- Plus disease hoặc pre-plus nếu có.

- A-ROP nếu có.

6.2. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng trẻ sau thực hiện kỹ thuật: mạch, nhịp thở, SpO2, màu sắc da, mức độ kích thích, nôn trớ.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Thu dọn và xử lý dụng cụ theo quy định.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo và dặn rõ lịch tái khám.

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

 

8. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Quyết định 1740/QĐ-BYT năm 2024 ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và quản lý bệnh võng mạc trẻ đẻ non”.

2. Screening Examination of Premature Infants for Retinopathy of Prematurity - American Academy of Pediatrics/American Academy of Ophthalmology/AAPOS, 2018.

3. International Classification of Retinopathy of Prematurity, Third Edition (ICROP3), 2021.

4. UK Screening of Retinopathy of Prematurity Guideline (RCPCH/RCOphth update 2024 for guideline 2022).